■緊急時の処置

□全身浮腫で緊急処置が必要になるのは，うっ血性心不全をきたしている場合である。

□低酸素血症，高二酸化炭素血症，頻呼吸など，呼吸の障害を伴う場合は，酸素投与や非侵襲的陽圧換気（non-invasive positive pressure ventilation：NPPV）など，適切な呼吸管理を行う。

□バイタルサインの異常を伴っていれば輸液路を確保するが，通常，浮腫に対して輸液の必要はない。

□うっ血性心不全など，血行動態の安定化が直ちに必要な場合は，利尿薬の静脈投与を考慮する。

▶一手目：ラシックス^®注20mg（フロセミド）1回1アンプル（静注）

■検査および鑑別診断のポイント

□浮腫の成因と鑑別を表に挙げた。局所性と全身性に分類し，各疾患に特徴的な所見に注意すれば鑑別は容易である。

■落とし穴・禁忌事項

□心不全，肝硬変における腎臓でのNaと水の貯留は，低下した有効循環血漿量を保つための適切な代償反応である。そのため，plasma refillingを超える急速な浮腫の改善は循環虚脱・腎不全を引き起こす可能性がある。

□1日500～750g程度以下の体重減少を目標とするのが無難である。

■その後の対応

□急速に増悪する全身性浮腫は，入院適応となる。また，うっ血性心不全がある場合も，入院適応となる。

□治療の基本は，1日3～5g程度の塩分制限である。

□利尿薬を使用する場合は，少量から開始し反応をみながら増量する。

□ネフローゼ症候群を含む腎疾患，心不全ではループ利尿薬が第一選択である。以下の処方より開始する。なお，無症状の高齢者では10mgより開始とする。

▶一手目：ラシックス^®20mg錠（フロセミド）1回1錠 1日1回

□肝硬変における腹水・浮腫には，一般にスピロノラクトンが第一選択とされている。

▶一手目：アルダクトン^®A25mg錠（スピロノラクトン）1回1錠 1日1回

□アルブミンは高度の低アルブミン血症（2g／dL以下），非代償性肝硬変，循環虚脱（ショック）や急性腎不全などの限られた症例にのみ投与を考慮する。

□塩分制限や利尿薬などの薬剤によるコントロールが困難で，呼吸循環動態に影響を及ぼすような高度の浮腫に対しては，最終手段として血液（透析）濾過を利用した限外濾過による治療を考慮する。

■文献・参考資料

【文献】

1） 折田義正， 他:内科学. 第4版. 上田英雄， 他， 編. 朝倉書店， 1988. p903-5.

2） Braunwald E， et al:Harrison's Principles of Internal Medicine. 19th ed. Kasper DL， et al， ed. McGraw-Hill， 2015.

3） 柴垣有吾:より理解を深める! 体液電解質異常と輸液. 第3版. 中外医学社， 2007， p23-7.

4） 下條文武:専門医のための腎臓病学. 第2版. 医学書院， 2009， p77-83.

【執筆者】 吉澤 城（慶應義塾大学医学部救急医学教室）