誌面テキスト広告申込／Webサイト公開情報入力フォーム（物件）

この度はドクター求NAVI広告をお申込みいただきまして、ありがとうございます。
Webサイト上でご紹介させていただきます物件の情報ページ作成についてのデータをご記入ください。
見本ページはこちらからご覧いただけます。

ご記入についてのお願い

必須事項は、必ず選択或いはご記入願います。（校正の際に変更することも可能です）
ご不明な内容については、ご記入いただける範囲で結構です。
未記入の項目は弊社よりご提案させていただく場合がございます。

【STEP 1】広告主様情報（広告作成のお打ち合わせ先）についてご入力ください

※英数字は全て半角で入力してください

法人名・施設名・個人名
法人名・施設名・個人名（フリガナ）
お名前	姓名
お名前（フリガナ）	姓名
郵便番号	-
都道府県
市区町村　番地
建物名
電話番号
FAX番号
メールアドレス	（注）Web サイトからの問い合わせは、ご指定いただいたメールアドレスに届きます。（専用メールフォームを使用しておりますので、Web ぺージ上にメールアドレスは表示されません）
URL

誌面広告のタイプ	タイプA 誌面広告掲載料（1回）：18,500円注：Web広告付きタイプB 誌面広告掲載料（1回）：36,000円注：Web広告付きタイプC 誌面広告掲載料（1回）：53,500円注：Web広告付き

掲載回数	合計回掲載金額円（税別）
掲載間隔	１回のみ毎週連続隔週月１回掲載週指定（１・３週）掲載週指定（２・４週）

※Webサイト公開個別ページ見本はこちら
※誌面広告への反映項目は、広告のタイプに合わせて弊社にて調整いたします

法人名・施設名・個人名
ご担当者名	姓名
郵便番号	-
都道府県
市区町村　番地
建物名
電話番号
メールアドレス	（注）Web サイトからの問い合わせは、ご指定いただいたメールアドレスに届きます。（専用メールフォームを使用しておりますので、Web ぺージ上にメールアドレスは表示されません）

形態	新規開業承継医療法人譲渡その他（下記に入力）
物件形態	戸建（貸医院）戸建（売医院）医療モール医療ビルテナントビル売地貸地その他（下記に入力）
好適科目
交通アクセス（最寄駅からの所要時間等）
物件所在地（ビル名）
面積：㎡（または坪）	㎡坪 ※ 坪でご入力の場合は、弊社にて㎡に変更させていただきます
建物構造・階数
賃料 / 価格	賃料価格

※ご入力いただいた内容を公開ページに反映いたします。
ご不明な点は未入力で結構です。ただし、弊社よりご相談のご連絡をさせていただくことがございます。

管理費 / 共益費	指定なし管理費共益費
保証金 / 敷金
礼金
物件PRポイント（複数選択可）	新築盛業中承継物件開業支援可能近隣競合なし人口急増エリア商店街エリア文教エリアオフィス街新興住宅地診療圏調査済みその他（下記に入力）

URL （物件情報）
テナント状況（同一施設内の状況）
契約期間	年
更新料
保証金の償却	指定なしありなし
建築年
引渡形態	指定なしスケルトン居抜き事務所仕様
入居時期	指定なし即入居可相談その他（下記に入力）
現況	指定なし空き入居中建築中
用途地域
公開画像について（3枚まで）	サイト内（ご記入いただいたURL）の写真・ロゴ等の掲載を許可する写真・ロゴ等を別途メールで送付する　（弊社受付メールアドレス）写真・ロゴ等の使用・掲載は一切許可しない

ご希望のお支払い方法をお選び下さい。

クレジットカード

振込（銀行/コンビニ/郵便局）　※弊社より各発行日の月末締めにて月毎にご請求書を送付いたします