jmedmook
お知らせ
エラー回避の思考回路を鍛える！ 麻酔科M&M症例ファイル 仲間のエラーは皆の宝！
M&M事例からエラー回避のポイントを読み解く！
| 編著： | 高田真二（帝京大学医学部麻酔科学講座，医学教育センター 准教授） |
|---|---|
| 判型： | B5判 |
| 頁数： | 282頁 |
| 装丁： | 2色刷 |
| 発行日： | 2014年05月29日 |
| ISBN： | 978-4-7849-6222-8 |
| 版数： | 第1版 |
| 付録： | - |
目次
I．総 論
医療安全の考え方とM&Mカンファレンスの意義
II．模擬カンファレンス
「小児の全身麻酔導入時の重度低酸素血症」
III．他山の石─模擬事例から学ぶ！
1．術前準備
file01 Kさんのご家族の方ですか？
file02 人工呼吸器が故障です！
file03 カラセボはプラセボにしかず
file04 そんなの聞いてない！
2．入室?導入
file05 いびきがひどいって主人によく言われるの
file06 Just a Routine Anesthesia
file07 こみあげてくる恐怖
file08 Haste makes waste
file09 リークチェックしたはずなのに…
file10 なんちゃって超音波ガイド下穿刺
3．術中管理
file11 何を入れちまったんだ！？
file12 脊麻が効かない
file13 はいっ！フェンタ3筒入れました！
file14 ヘパリン入りました！
file15 厳しく追及他人の失敗，笑ってごまかせ自分の失敗！？
file16 お願い！赤ちゃんを助けて！！
file17 浜の真砂は尽きるとも世に誤薬の種は尽きまじ
file18 あの赤い数字は何だ？
file19 入れても入れても漏れる？
file20 なるほど ダ・ヴィンチ！
file21 油断大敵皮下茫々
file22 軽症もいじくりまわせば…
file23 ラリマであれまぁ
file24 大人の対応
file25 去る者は追わず─抜けたものはどうする？
4．終了直後
file26 いつものあれでリバースしました！
file27 息してる…よね？
file28 ならぬことはならぬ
file29 びっくりしちゃったなあ
file30 九仞の功を一簣に虧く
file31 全身麻酔なんて絶対イヤッ！
file32 突っ込むか引き返すか，それが問題だ！
5．術後回復室
file33 出かけるときは忘れずに
file34 明石の蛸は美味いけれど…
file35 郵便ポストが赤いのも，みんな麻酔のせい！？
file36 Sorry Works
索 引
序文
レビュー
【書評】医療における失敗学の実践
本書は、医療安全の基本的概念について述べた総論に引き続き、小児の全身麻酔導入時の低酸素血症を題材とした模擬カンファレンス、そして36編の模擬事例を通じて、M&Mカンファレンスの意義と実際を教えてくれる。
M＆Mカンファレンスのやり方を学ぶ上でも、また重要ポイントが図表を多く用いて示されており教育的にも、非常に有用である。
同様の症例を経験したり、自分の施設でよくこんな事例が起こらなかったなと、ドキッとする事例も含まれているであろう。私たちがそれらの事例について、しっかりと解析し、組織的な対応策を出したであろうかという反省もしながら読み終えた。
本書の語り口には、実直でありながら、ほのぼのとしたユーモアが感じられ、内容がすっきりと頭の中に入っていく。編著者である髙田先生の人柄がよく表れている。
麻酔や周術期管理の安全に日々取り組んでいる麻酔科専門医をめざす医師や専門医だけでなく、初期研修医、集中治療など呼吸循環管理に関与している先生方にもお勧めしたい本である。
