＃narrow QRS tachycardia（発作性上室頻拍疑い）

解答　③ワソラン^Ⓡ（ベラパミル）静注　〈原因：発作性上室頻拍〉

■今回は，突然の動悸を訴える高齢女性を扱う（図1）。救急外来では“あるある”シチュエーションだ。動悸の原因であろう頻拍の心電図診断と適切な治療を考えよう。

■R-R間隔は整で2マス^＊1強と心拍数もかなり速そうだ。抜粋したV₁から実際に計算してみよう（図3）。

■r波が太線に“オン・ザ・ライン”している3拍目を起点とし，次拍，次々拍のr波が線上になければ，“2拍飛ばし”で6拍目（図3黄色矢印マーク）までの距離を考えよう〔2拍先（5拍目）までを考えて70／分×2とするのも悪くないが〕。6マスと2目盛り^＊1であり，これを心拍数に換算すると「47／分」だが，実際はその“3倍速”のため「141／分」が知りたい心拍数の値となる（はさみうち等分足し引き法：（→解答050を参照）詳細は拙著参照^1））。自動計測値は140／分だった。
■QRS波形は平素（図2と比較）からほぼ変わらぬ頻拍であり，いわゆるnarrow QRS tachycardiaである。R-R間隔の様子から最も頻度の高い「心房細動」（AF）は除外でき，非発作時（図2）で認められる洞性P波が確認できず，「洞頻脈」の線も消せるだろう。
■この段階で「心房頻拍・粗動」（AT／AFL）ないし「発作性上室頻拍」（PSVT）に絞り込まれる。今回のように心拍数が「150」という数字に近いとき，心疾患の既往や手術歴，抗不整脈薬の服用がなければ，筆者はPSVTと房室伝導比2：1の「通常型心房粗動」（2：1 AFL）の二者択一と考えることにしている。
■2：1 AFLでは教科書に載っている典型的な「鋸歯状波」（flutter-wave）は見えにくいこともあるが，PSVTに比べて波形がどことなく“ギザつく”のが特徴だ^＊2。
■今まで心疾患とは無縁な点，非常に“スムース（滑らか）”な波形から，PSVTの診断で良さそうだ^＊3。
■「診断」がついたら，あとは「治療」だ。PSVTなら③「ワソラン^®（ベラパミル）静注」か④「アデホス^®〔アデノシン三リン酸（ATP）〕急速静注」か悩むだろう。治療中の気管支喘息があるので，②「インデラル^®（プロプラノロール）静注」と④は不適だ（ともに「禁忌」に近い）。④は喘息への配慮と急速（ボーラス）静注することがポイントである。また，器質的心疾患もなく血行動態も不良でなければ，PSVTに対して⑤「カルディオバージョン（cardioversion）」はfirst choiceとなり得ない。本例では③の投与で頻拍停止に成功した。
■PSVTを見たら，根治療法としてのカテーテルアブレーションを一度は考慮すべきだ。高齢者であっても，安全かつ高率で治療に成功したとの報告もある^2）。是非とも，循環器専門医へコンサルテーションして欲しい。

＊1：心電図用紙に太線で描かれた5mm四方の正方形を筆者は「マス」，1mmサイズの小四角を「目盛り」と呼ぶ。
＊2：筆者は言葉にできない“動物的な”カン（勘）を駆使して心電図を読むことを推奨しているが，これもそんなうちの1つだ。
＊3：V₁でQRS直後のノッチが“pseudo r(wave)”を形成しており，房室結節リエントリー性頻拍（atrioventricular nodal reentrant tachycardia：AVNRT）を疑うのはやや専門的な話だ。

【文献】

1） 杉山裕章:心電図の読み“型”教えます！ Season 1. Ch. 3. 中外医学社, 2017, p27-38.
2） Rostock T, et al:J Cardiovasc Electrophysiol. 2005;16(6):608-10.

【参考文献】

▶ 杉山裕章:熱血講義！ 心電図－匠が教える実践的判読法－. 第3章. 医学書院, 2019, p77-120.

Dr.ヒロの一言　発作性上室頻拍（PSVT）の“特効薬”を2つ言えるか？救急での使い分けと注意点は？