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エラー回避の思考回路を鍛える! 麻酔科S&S症例ファイル 仲間のエラーはチームの宝! 改題改訂第2版

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改題改訂第2版 序 文

初 版 序 文

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Ⅰ 総 論

1.世界標準の患者安全の考え方とM&Mカンファレンスの意義

2.Safety-Ⅱとレジリエントヘルスケア

Ⅱ 模擬カンファレンス

1.小児の全身麻酔導入時の重度低酸素血症

2.ケースマップによる医療有害事象分析

Ⅲ 他山の石—模擬事例から学ぶ

1.手術室編

①術前準備

File01 Kさんのご家族の方ですか?

File02 人工呼吸器が故障です!

File03 カラセボはプラセボにしかず

File04 そんなの聞いてない!

②入室〜導入

File05 漏れたらいかんぜよ

File06 いびきがひどいって主人によく言われるの

File07 Just a Routine Anesthesia

File08 こみあげてくる恐怖

File09 Haste Makes Waste

File10 どこから漏れるんだ?

File11 見ていたつもり

③術中管理

File12 何を入れちまったんだ!?

File13 脊麻が効かない

File14 気安くレミと呼ばないで!

File15 ヘパリン入りました!

File16 厳しく追及他人の失敗,笑ってごまかせ自分の失敗!?

File17 お願い!赤ちゃんを助けて!!

File18 浜の真砂は尽きるとも世に誤薬の種は尽きまじ

File19 あの赤い数字は何だ?

File20 入れても入れても漏れちゃうの

File21 軽症もいじくりまわせば…

File22 ラリマであれまぁ

File23 亀の甲より年の功?

④全身麻酔からの覚醒

File24 去る者は追わず─抜けたものは…?

File25 いつものあれ

File26 息してる…よね?

File27 ならぬことはならぬ

File28 びっくりさせちゃったな…

File29 それ, 早く言ってよ!

File30 九仞の功を一簣に虧く

File31 全身麻酔なんて絶対イヤッ!

File32 The sooner, the better?

⑤術後回復室〜病棟帰室後

File33 出かけるときは忘れずに

File34 明石の蛸は美味いけれど…

File35 Invisible Glottis

File36 郵便ポストが赤いのも,みんな麻酔のせい!?

File37 思考までブロックしてはならぬ

File38 Sorry Works

2.救急外来編

多様な業務が同時進行する救急外来でアクシデントを回避するには?

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