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【識者の眼】「医療と介護、障害者の連携に目配りがされた点を評価」松田晋哉
2024年度の診療報酬改定は介護保険および障害者福祉との同時改定であった。診療報酬本体の改定率は＋0.88%とかろうじてプラス改定になったが、人件費や光熱費、各種材料費等の上昇を吸収しきれるものではなく、医療機関にとっては厳しい改定になった。しかし、介護報酬の改定経験がある責任者の指揮下に、今後、厚生労働省として高齢社会に対応するための方向性を明確にした改定になったことは評価できる。特に、医療と介護との連携に関して目配りが行われた点を筆者は評価している。
また、高齢化の進行に伴う医療と介護のニーズの複合化は、障害者においても同様である。その意味で障害者支援施設に入所する末期悪性腫瘍患者に対する訪問診療や医療的ケア児（者）に対する入院前支援を医療保険で評価するようにしたことは、普遍的な地域包括ケアシステム構築の重要な一歩であると考える。さらに、診療報酬、介護報酬の両方で、リハビリテーション、栄養、口腔の連携がより評価されるようになったことも、複合ニーズを持った高齢患者の増加への対応として適切である。
■入院医療─地域性を考慮した対応を
入院医療に関しては医療機能に応じた入院医療の評価の方針が掲げられ、重症度、医療・看護必要度および在院日数の見直しによる7：1看護体制の絞り込みが行われた。がん、救急、手術を急性期医療の基本とした上で、今後、各地域でその対応が課題となる高齢者救急や介護施設の医療支援、在宅ケアの支援を行う病院群の整備を、上記基準から外れる一般病床で行っていく方針が示されている。その中核となるのが地域包括医療病棟である。
DPC対象病院については、大学病院の医師派遣機能が評価されることになった。従来、医局が持っていた医師派遣機能を診療報酬で評価することで医師偏在に対応しようというものである。ただし、これについては専門医制度との整合性が今後課題となるだろう。DPC制度については、対象患者数による基準が導入された。診療密度の薄い病院を対象外にしようという意図だと考えられるが、地方によっては急性期医療を担っているにもかかわらず、診療圏における人口減のために対象外となる施設が出てくる可能性がある。地域医療支援病院の認可においても、紹介率・逆紹介率の問題で機能が公平に評価されていない事例がある。地域性を考慮した見直しが必要であると筆者は考えている。
■外来医療─次回以降、かかりつけ医機能がさらに評価へ
外来については、財務省等からの厳しい評価もあり、特定疾患療養管理料の対象疾患が見直された。この影響は大きいが、他方で地域包括診療料・加算においてかかりつけ医とケアマネジャーとの連携を評価するなど、かかりつけ医機能の評価を重視する方針が打ち出されている。今後、外来機能報告などの結果もふまえて、かかりつけ医機能が次回以降の改定でさらに評価されていくものと予想される。
松田晋哉（産業医科大学医学部公衆衛生学教室教授）
