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【識者の眼】「外来診断訴訟の高リスク：敗血症」徳田安春
No.5116 (2022年05月14日発行) P.62
徳田安春 （群星沖縄臨床研修センターセンター長・臨床疫学）
登録日： 2022-04-21
最終更新日： 2022-04-21
- コーナー： OPINION
- 医療界を読み解く［識者の眼］
先日、ある病院で、80代女性、主訴が急性発症の発熱、悪寒戦慄、残尿感、排尿困難、頻脈、頻呼吸のケースに遭遇した。新研修医に診断仮説を考えてもらうという教育機会だった。私は、敗血症という診断仮説が必ず挙がってくるだろうと期待していた。
医学部を卒業したばかりの新研修医は、医師国家試験用の知識をピークに有する集団である。彼女ら彼らの仮説には尿路感染症は含まれていたが、尿路感染症に伴う「敗血症」との発言は少なかった。それはなぜか？
敗血症は、全身性炎症反応症候群（SIRS）を伴う感染症と定義されている。2016年、Sequential Organ Failure Assessment（SOFA）とquick Sequential Organ Failure Assessment（qSOFA）が推奨された。qSOFAスコアはSOFAスコアを基に簡略化したスコアで、集中治療室（ICU）以外の診療科ではSOFAよりも精度が高いとされ、qSOFA 2点以上が敗血症を疑う基準とされた。
新研修医たちが敗血症を考慮しなかったのは、国試対策本や国試ビデオでは、qSOFAが2点以上で敗血症を疑え、という暗記スタイルの教育をしていたからなのだ。もちろん、国試対策リソース作成会社に罪はない。
一方、以前から用いられていたSIRSスコアは感度が高いが特異度が低いと低評価扱いとされた。また、英国の入院患者臨床評価ツールであるNational Early Warning Score（NEWS）も英国では使用推奨されている（図 1、表 1〜2）。
しかし、最近発表されたメタ分析では、qSOFAは特異度が最も高かったが感度が最も低かった。SIRSは感度が最も高く、特異度が最も低く、NEWSは感度と特異度の両方が中程度だった1）。これらを表 3に示す。
臨床現場でのスクリーニングの原則は高感度ツールの利用だ。その意味でqSOFAの感度0.46は問題と考える。半数以上は見逃すことを意味する数値であり、あまりにもリスクが高い数値だ。
検査前確率も大切だ。悪寒戦慄があるだけで菌血症の可能性は高いことがわかっている2）。検査前確率も考慮したスコアを推奨すべきだろう。
【文献】
1）Wang C, et al:PLoS ONE. 2022;17(4):e0266755.
2）Tokuda Y, et al:Am J Med. 2005;118(12):1417.
徳田安春（群星沖縄臨床研修センターセンター長・臨床疫学）［診断推論］