在宅患者に脱水が疑われるとき，どんな対応をしていけばよいのでしょうか？

point

▶脱水が疑われるときは，その原因を考えることが重要である。
▶脱水は診察で診断可能であるが，血液検査やエコー検査も有用である。
▶脱水の対処法には，経口補水液の摂取，経管栄養からの水分摂取，在宅での輸液，入院加療等様々な選択肢があり，個々の患者に合った選択をする必要がある。

1 在宅で脱水に対応するには

高齢者は，様々な要因から脱水を引き起こしやすい。脱水はどの時期でも起こりうるが，特に夏場には熱中症が起こりやすい。高齢者では日常生活の中で起こる非労作性熱中症が多い。非労作性熱中症は日常生活の中で徐々に進行するため，周囲の人に気づかれにくく，対応が遅れる危険性があり，重症例も多い^1）。在宅で脱水に対応するためには，こまめに観察を行うことと，脱水を引き起こす原因を明らかにすることが重要である。

2 病歴聴取，診察，検査

脱水が疑われるときは，その原因を考えることが重要である。脱水の背景には水分・食事摂取量低下，熱中症等の環境的要因，感染症，嘔吐や下痢，利尿薬内服等が挙げられる。身体的な評価に加え，水分・食事の摂取状況，療養環境の様子，内服状況等を確認する必要がある。症状は非特異的で，倦怠感，脱力，口渇，体位性めまい等を呈する。より重篤な症状としては，乏尿，意識障害等がある。
診察においては，皮膚ツルゴール（turgor）の低下，口腔内乾燥，頸静脈圧低下，起立性頻拍（起立による15～20／分以上の脈拍上昇），起立性低血圧（起立による10～20mmHg以上の血圧低下）が参考になる。さらに重度の体液喪失により，低血圧，頻拍，循環血液量減少性ショックなどが起こる^2）。
診察で大部分は診断可能であるが，血液検査や，ポケットエコーで下大静脈の虚脱を評価することも参考になる^3）。脱水が高度だと考えられるときは，必ず腎機能や電解質を評価する。また，脱水の原因として感染症が疑われるときは，感染源について検索していく必要がある。

3 対処方法

経口摂取が可能であれば，経口補水液などを摂取する。スポーツドリンクでもよいが，表 ^1）に示すように，経口補水液と比較すると，塩分量が少なく，糖分が多いことを認識しておく必要がある。経管栄養があれば，水分注入量を増やしてもよい。

経口摂取が困難な場合もしくは脱水の程度が高度のときは，在宅で点滴を行うという選択肢もある。末梢血管確保が困難な場合は皮下点滴でもよい。詳しくは輸液の項（→「Q94」）に譲る。輸液による電解質異常や心不全にも注意が必要である。大量に輸液が必要なときや，電解質異常を伴うときは，入院が望ましい。
経口摂取が困難となって脱水を起こした場合は，その原因を検索するとともに，人工的水分・栄養補給法について検討していくことが望ましい。
在宅で治療するか入院するかは，患者の置かれた状況により異なる。高度の脱水でも，できるだけ在宅での治療を希望する患者には，訪問看護師と協力し連日の輸液を行うこともあれば，軽度の脱水でも一時的に入院させ，介護者の負担を軽減させることもある。患者や周囲の状況に対する総合的な判断が求められる。

【文献】

1） 日本救急医学会:熱中症診療ガイドライン 2015.
[http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-10800000-Iseikyoku/heatstroke2015.pdf]

2） 福井次矢, 他, 監修:ハリソン内科学. 第4版. メディカル・サイエンス・インターナショナル, 2013, p288-91.

3） 小林 只:ポケットエコー自由自在 ホントに役立つ使い方. 中外医学社, 2013, p12-8.

志村直子