在宅医療を継続させていくために重要な連携先として，訪問看護ステーションがありますが，連携のポイントについて教えて下さい。

point

▶医師・ケアマネジャー・在宅療養中の家族等と常に報告，相談ができる窓口を確保し，速やかに指示が届く体制をつくる。
▶在宅療養者が重度化，多様化，複雑化している現状から，できるだけ早い段階で医療の介入が必要である。
▶訪問看護師は医師からの指示を利用者や他職種につなげるための重要な役割があることを理解してもらう。

1 訪問看護師が担うべき役割

訪問看護師とは，利用者が住み慣れた地域や自宅において，より快適にその人らしい生活ができるように支える専門職である。近年，多様な利用者が在宅で療養している。がん末期，経管栄養，気管切開，褥瘡など医療依存度の高いケースから，認知症への対応，食事や排泄・清潔ケアなど様々である。
また，利用者の背景についても独居高齢者，認知症夫婦世帯，キーパーソンの不在など，セーフティネットの脆弱化したケースが多く，これらの対応には地域の他職種との連携が重要となる。特に訪問看護師という職種は，医師と利用者，医師と他職種の連携の要となり地域ネットワークづくりを推進する役割を担っている。

2 在宅療養支援診療所と訪問看護ステーション

在宅療養支援診療所が満たすべき要件には，「24時間往診が可能」「24時間訪問看護が可能」「24時間連絡を受けることが可能」「連携する保険医療機関，訪問看護ステーションへの適切な患者情報の提供」などがある。また，看取りへの対応には，医師，訪問看護師の連携が不可欠である。

3 利用者の重度化への対応

訪問看護の利用者は年々増加を続けるとともに，医療ニーズの高い利用者が増えている（図1，2）^1）。

すなわち，専門的な医療・看護知識と高度な技能が必要なケースが増えてきている。訪問看護師は，医師からの指示を受け，療養現場にて事故のないように業務を行うことが重要である。そのため，指示を出す医師も医療処置に対する十分な知識を持ち，適切な指示を出すことが必要である。訪問看護師は利用者の状態をアセスメント・処置を行い，その結果を医師に報告して，ケアは安全に継続されていく。

4 地域包括ケアシステム

地域包括ケアシステムの中軸を担っているのが医療である。施設から在宅へケアの場を移行していこうという流れの中で，やはり医療・看護・介護の連携が必要である。在宅医療の中心的な役割を果たすのは医師であり，訪問看護師は利用者の医療に関する意向を十分理解した上で，医療と介護との連携の橋渡し的役割を担っている。
訪問看護師は医師よりも利用者や家族と接する時間が長いため，コミュニケーションを通じて，利用者の意思決定をサポートすることが可能となる。その意思を療養に関わるすべての人たちが共有することで，利用者が安心して最期を迎えることができるようにすることが理想である。

【文献】

1）日本看護協会, 他:訪問看護アクションプラン 2025. 2015.
[http://www.jvnf.or.jp/top/plan2025.pdf]

湯澤 俊