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NOACのreal world 【NOACは症例ごとにリスクを吟味した上で，投与の可否や投与量を決定】
非弁膜症性心房細動に対する抗凝固療法として，現在4種類の非ビタミンK依存性抗凝固薬（NOAC）が投与可能である。いずれもワルファリンと比較し，頭蓋内出血を含めた出血性合併症が少ないとされる。ただ，適応承認から日が浅く，NOACに関連した頭蓋内出血の詳細に関する報告は少ない。
当施設ではこれまで8例のNOAC関連頭蓋内出血例を経験した。リバーロキサバン4例，ダビガトランとアピキサバンが各2例であった。脳出血例のうち4例は減量基準が守られていなかったもの，あるいは慎重投与の対象であった。ダビガトラン投与例では85歳という高齢にもかかわらず高用量の内服を行っていた。また，リバーロキサバン投与例では1例は抗血小板薬2剤を併用，1例は肝硬変による血液凝固異常の状態かつ高用量の内服，もう1例は高度の腎機能障害を認め，慎重投与の対象であった。
当施設の結果を合わせると，これまで12論文125例のNOAC関連頭蓋内出血が報告されているが，そのうち脳出血は7論文112例であった。28例（25％）がダビガトラン，78例（69.6％）がリバーロキサバン，6例（5.4％）がアピキサバン内服中で，91例（81.3％）で高率に高血圧を合併していた。また，記載のあった97例中72例（74.2％）で慢性腎臓病（CKD）を合併していた。
NOAC投与に際しては1症例ずつ出血性合併症のリスクを吟味し，投与の可否，投与量の決定を行うべきであると考えられる。また，同時に高血圧，CKDなど脳出血のリスク管理も行っていくべきであると考えられる。
