お知らせ
先天性横隔膜ヘルニアにおける周術期呼吸管理の変遷，内視鏡手術の適応と注意点や工夫【胸腔鏡手術例が増加。術中呼吸管理や高い再発率が課題】
先天性横隔膜ヘルニア（congenital diaphragmatic hernia：CDH）においては，救命および安全な手術のためにも周術期の呼吸管理が重要ですが，その変遷についてご教示下さい。
また，従来は開腹手術による欠損孔縫合閉鎖が施行されてきましたが，最近では内視鏡手術が普及しており，胸腔鏡または腹腔鏡手術に際し，手術適応の決定方法，手術時の体位，トロッカーの配置，縫合操作における注意点や工夫，縫合閉鎖困難な場合の対応などについて，順天堂大学浦安病院・岡崎任晴先生のご教示をお願いします。
【質問者】
矢内俊裕 茨城県立こども病院小児外科・小児泌尿器科 部長
【回答】
CDHは，古くは出生直後の緊急手術の適応でした。1990年代に入りpreoperative stabilizationの概念，膜型人工肺，高頻度振動換気法（high frequency oscillatory ventilation：HFOV），一酸化窒素（NO）吸入療法の導入により，CDHは待機手術が一般的となりました。近年，gentle ventilation，permissive hypercapniaの呼吸管理により，生存率も改善してきています。手術に関しては，1995年に遅発型CDHに対する内視鏡手術が報告され，その後は新生児CDHに対しても主に胸腔鏡手術（thoracic repair：TR）が普及しています。
TRの適応は報告者により多様です。私たちは（1）患側上の側臥位（術中の体位）で呼吸循環動態が安定，（2）用手換気で呼吸管理が可能（手術室まで搬送可能），の2点を適応基準としています。3ポート（①第4肋間前腋窩線，②肩甲骨下端，③鎖骨中線，で①のレベル），人工気胸圧6～8mmHgで，脱出臓器を腹腔内に還納後は，可能な限り気胸圧を低下させます。直接縫合閉鎖を基本とします。外側の縫合が困難な際には，体外から針糸を通して縫合することがあります。近年ではパッチ閉鎖も施行され，再発率の改善が報告されています。
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