お知らせ
専門医に紹介すべきNAFLDは？
非アルコール性脂肪肝（nonalcoholic fatty liver disease：NAFLD）は肝硬変や肝癌の原因となりえます。専門医に紹介すべき患者について，愛知医科大学・角田圭雄先生にお願いします。
【質問者】
川口 巧 久留米大学医学部内科学講座消化器内科講師
【回答】
【高度肝線維化が疑われる症例は発癌リスクが高く，予後も不良であり専門医へ紹介する】
国内には約2200万人のNAFLD患者が存在し，全例を肝臓専門医へ紹介することは非現実的です。米国のメタ解析では肝線維化進行と予後が相関しました。肝線維化ステージは0～4の5段階に分類されますが，ステージ2から肝疾患での死亡リスクが指数関数的に上昇します。肝生検で診断したNAFLDにおける発癌リスクを検討すると，PNPLA3遺伝子型GGホモ接合型あるいはステージ3／4です。したがって，肝硬変や肝癌の家族歴を有する例，高度肝線維化を疑う例を専門医へ紹介します。ALT値の高低は線維化進行度と関係しない点は念頭に置いておきます。
グローバルの方向性に従い，まずは簡便なFIB-4 indexの計算をお勧めします（日本肝臓学会のホームページで計算可能）。FIB-4 index 1.3未満：ステージ3以上の可能性はきわめて低いので，かかりつけ医で経過観察して頂きます。FIB-4 index 2.67以上の例：40～80％の例がステージ3／4に該当するため，直ちに専門医へ紹介します。FIB-4 index 1.3～2.67の中間群：AST／ALT比0.8以上，肝線維化マーカーである4型コラーゲン7S 5.5 ng／mL以上，Mac-2bpGi 1.0以上，フィブロスキャンで10kP以上のいずれかに該当する際は専門医への紹介を考慮します。MRエラストグラフィは肝線維化の最も正確な画像診断であり，3.6kPa以上は専門医へ紹介すべきですが，保有する施設はまだ少ないです。また，免疫グロブリンG（immunoglobulin G：IgG）高値例では自己免疫性肝炎の鑑別が，やせ型の例や難治例の中には内分泌異常，栄養障害，薬剤（タモキシフェン，メトトレキセート，バルプロ酸，向精神薬など）による例もあり，肝臓専門医への紹介を検討します。
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