■緊急時の処置

□心肺停止：直ちにモニター心電図波形を確認する。心室細動（VF），脈なし心室頻拍（VT）であれば直ちに除細動を実施し，二次救命処置（advanced life support：ALS）に準じた蘇生を行う。

□ショック：細胞外液（ラクテック^®，ソルアセト^®F）を急速に輸注し，ドパミン（カタボン^®）5～15μg／kg／分の投与を考慮する。緊張性気胸が原因と判断したら，直ちに患側第2肋間鎖骨中線を14G以上の太い注射針で穿刺し脱気する。トロッカーカテーテル挿入は脱気後に行う。

□低酸素血症：酸素投与を行う。リザーバー付き酸素マスクは酸素流量6L／分でFIO₂＝0.6，10L／分でFIO₂＞0.9となる。気管挿管による陽圧呼吸は，気胸を増悪させる可能性があり注意を要する。

□高血圧緊急症：180／120mmHg以上で臓器障害を伴う。選択薬としては，ニトログリセリン，ニカルジピン，ジルチアゼム，プロプラノロールがある。急性冠症候群ではニトログリセリンを用いるが，ニカルジピンは使用に注意が必要である。急性心不全以外ではジルチアゼムを用いてもよい。

▶一手目：ミリスロール^®注（ニトログリセリン）5～100μg／分（2～5分持続静注），またはペルジピン^®注射液（ニカルジピン）0.5～6μg／kg／分（5～10分持続静注），またはヘルベッサー^®注射用（ジルチアゼム）5～15μg／kg／分（5分以内，持続静注），またはインデラル^®注射液（プロプラノロール）初回2～10mg（1mg／分で静注，追加投与2～4mg 4～6時間ごと）

■検査および鑑別診断のポイント

【心電図】

□徐脈／頻脈，期外収縮の有無，ST変化，Q波形成などから循環動態，心筋虚血を推定する。ST上昇を伴わない心筋梗塞（non-ST segment elevation myocardial infarction：NSTEMI）に注意する。

【画像】

□胸部X線（重症では坐位もしくは臥位正面）：気胸を鑑別する。心陰影拡大は，心拡大だけでなく心嚢液貯留による場合もある。大動脈内腔にある内膜石灰化像は大動脈解離を示唆する。knuckleサイン（中枢側肺動脈の拡張），Westermarkサイン（肺野の一部の透過性亢進）をみたら，急性肺血栓梗塞症を疑う。

□心臓超音波：左室壁運動低下，僧帽弁逆流，下大静脈拡張，心嚢液貯留から心筋梗塞，心不全を推定する。上行大動脈にintimal flap，解離腔を確認できればStanford A型大動脈解離と診断する。

□胸部造影CT：肺動脈塞栓症，大動脈解離（intimal flap，偽腔形成），心嚢炎（心嚢液貯留），肺炎（浸潤影）胸膜炎（胸膜肥厚）などを鑑別する。

【生化学】

□心筋マーカー：CK-MBは心筋梗塞発症後4～6時間で上昇する。トロポニンI／Tは3～4時間，FABP（fatty acid-binding protein）は1～2時間で上昇するが，腎機能低下例で偽陽性あり。いずれも心筋炎で上昇する。

□D-ダイマー：急性肺血栓塞栓症，急性大動脈解離，虚血性心疾患などで上昇。急性大動脈解離では他疾患より早期（発症6時間以内）に上昇する^1）。

■落とし穴・禁忌事項

□緊急性の高い疾患を除外せずに，蓋然性の高い疾患を考慮すべきでない。

□呼吸循環動態が安定するまでCTスキャン撮影のための搬送を避ける。

□痛みが強くないことでは重篤な疾患を否定できない。心筋梗塞の6～15％で胸痛を認めず（糖尿病合併例では32～42％）^2），急性大動脈解離でも4.5％が無症状とされる^3）。

□病歴や身体所見から診断できれば，画像や検体検査の結果を待って時間を空費しないようにする。急性心筋梗塞は病歴と心電図でほぼ診断可能である。緊張性気胸は身体所見で診断し，可及的速やかに穿刺脱気を行う。

□虚血性心疾患でも胸壁の圧痛を認めることがあり，運動器の障害と診断する前に鑑別を要する。

□精神疾患は身体疾患を否定後に考慮し，まず身体疾患の可能性を評価する。

■その後の対応

【救急】

□急性心筋梗塞：循環器内科にコンサルトし，経皮的冠動脈治療（percutaneous coronary intervention：PCI）を行う。

□急性大動脈解離：心臓外科にコンサルトし，Stanford A型は緊急手術，B型は保存的治療（安静，降圧）を行う。

□急性肺血栓塞栓症：血栓溶解療法，血栓吸引または破砕療法を行う。

【準救急】

□気胸：胸腔ドレナージを行う。緊張性気胸はまず，穿刺脱気によりショックを離脱する。

□心嚢炎：原疾患の治療を行う。ドレナージ，抗菌薬投与，ステロイド投与を行う。

□心筋炎：安静維持に努める。不整脈や心不全への対応を行う。

□帯状疱疹：早期に抗ウイルス薬（アシクロビル，ビダラビンなど）を，経静脈もしくは経口投与する。

【その他】

□筋骨格痛，肋軟骨炎，肋間神経痛：鎮痛薬（NSAIDs）による疼痛対策が主体となる。

□心因性胸痛：精神科，ペインクリニックにコンサルトする。

■文献・参考資料

【文献】

1） Suzuki T， et al:Circulation. 2009;119(20):2702-7.

2） Nesto RW， et al:Am J Med. 1986;80(4C):40-7.

3） Tsai TT， et al:Circulation. 2005;112(24):3802-13.

【参考】

▶ 木村一雄， 他:JRC（日本版）ガイドライン2010（確定版） 急性冠症候群（ACS）， 2010.

[http://www.qqzaidan.jp/pdf_5/guideline5_ACS_kakutei.pdf]

▶ 大動脈瘤・大動脈解離診療ガイドライン（2011年改訂版）.

[http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2011_takamoto_h.pdf]

【執筆者】 芳賀佳之（埼玉医科大学病院急患センターER教授）