■治療の考え方

□原疾患に対する治療：たとえば，①IgA腎症に対するステロイドパルス療法＋扁桃摘出，②ループス腎炎に対するステロイド＋免疫抑制療法など。

□危険因子（図）に対する介入・治療：①高血圧，糖尿病，脂質異常，高尿酸血症に対する食事療法と薬物療法，②肥満に対する介入，適正体重の維持。禁煙は必須。

□代謝異常に対する治療：①高カリウム血症に対して，カリウム制限食，イオン交換樹脂。②低カルシウム血症に対して活性型ビタミンD。③高リン血症に対して蛋白質摂取制限，リン吸着薬。④アシドーシスに対して，利尿薬，重曹，血液HCO₃^-濃度を20mEq／L以上に維持。

■治療上の一般的注意&禁忌

【注意】

□3段階で治療計画を立てる。①原因疾患に対する治療，②危険因子に対する介入・治療，③腎機能低下に伴う病態の是正。

□腎毒性物質あるいは腎排泄性薬剤を中止または減量：①NSAIDsは中止，②抗生物質，抗癌薬，その他，腎毒性のある薬物に注意，③腎排泄性の薬物は腎機能低下の程度により減量または中止，④マグネシウムを含む緩下剤は避ける。

■典型的治療

□蛋白質摂取：GFR＜45mL／分／1.73m²で0.6～0.8g／kg（標準体重）／日。

□エネルギー摂取：25～35 kcal／kg（標準体重）／日。

□エネルギー量や栄養素は病態に応じて調整する。

□運動は1日30分以上の有酸素運動が基本。

□糖尿病性腎症における糖尿病のコントロールは，HbA1c＜7.0％を目標とする。

□保存期CKDの腎機能低下に伴う病態是正について以下に記載する。

【高血圧】

□尿蛋白の有無と，糖尿病の有無で治療方針が異なる。

〈尿蛋白（＋）かつ糖尿病（＋）〉

□RA阻害薬を第一選択薬として，血圧＜130／80mmHgを目標とする。

▶一手目：イルベタン^®100mg錠／アバプロ^®100mg錠（イルベサルタン）1回1錠 1日1～2回（夕食後または朝・夕食後），またはオルメテック^®20mg錠（オルメサルタン）1回1錠 1日1～2回（夕食後または朝・夕食後）

□血圧が目標まで達しなければ上記に追加。

▶二手目：〈一手目に追加〉ノルバスク^®5mg錠／アムロジン^®5mg錠（アムロジピン）1回1～2錠 1日1回（朝または夕食後）

□血圧が目標まで達しなければ，さらに上記に追加。

▶三手目：〈二手目に追加〉ナトリックス^®1mg錠（インダパミド）1回0.5～1錠 1日1回（朝食後）

＊GFR＜30mL／分／1.73m^₂のときには，ダイアート^®30mg錠（アゾセミド）またはラシックス^®20mg錠（フロセミド）1回1錠 1日1回（朝食後）追加

〈尿蛋白（－）かつ糖尿病（－）〉

□高齢者腎硬化症が主体と考えられる。心血管疾患の高危険群である。Ca拮抗薬を第一選択薬として，血圧＜140／90mmHgを目標とする。

▶一手目：ノルバスク^®5mg錠／アムロジン^®5mg錠（アムロジピン）1回1～2錠 1日1回（朝または夕食後），またはアダラート^®CR20mg錠（ニフェジピン）1回1～2錠 1日2回（朝・夕食後）

□血圧が目標まで達しなければ上記に追加。

▶二手目：〈一手目に追加〉イルベタン^®100mg錠／アバプロ^®100mg錠（イルベサルタン）1回1錠 1日1回（夕食後），またはオルメテック^®20mg錠（オルメサルタン）1回1錠 1日1回（夕食後）

□血圧が目標まで達しなければ，さらに上記に追加。

▶三手目：〈二手目に追加〉ナトリックス^®1mg錠（インダパミド）1回0.5～1錠 1日1回（朝食後）

＊GFR＜30mL／分／1.73m^₂のときには，ダイアート^®30mg錠（アゾセミド）またはラシックス^®20mg錠（フロセミド）1回1錠 1日1回（朝食後）追加

〈尿蛋白（－）かつ糖尿病（＋），尿蛋白（＋）かつ糖尿病（－）〉

□尿蛋白（＋）かつ糖尿病（＋）に準じた治療を行う（エビデンスは弱い）。

【高カリウム血症】

□生野菜や果物の摂取制限のみで管理できなければ，以下を追加。

▶一手目：カリメート^®散（ポリスチレンスルホン酸カルシウム）1回5g（1包） 1日3回

【CKD-MBD（CKDにおける電解質骨異常）】

□低カルシウム血症・高PTHに対して。

▶一手目：アルファロール^®0.25μgカプセル／ワンアルファ^®0.25μg錠（アルファカルシドール）1回1～2カプセル（錠）1日1回（朝食後）

□高リン血症に対して，蛋白質摂取制限をするが不十分なら以下を追加。

▶一手目：カルタン^®500mg錠（沈降炭酸カルシウム）1回1～2錠 1日3回，またはホスレノール^®チュアブル250mg錠（炭酸ランタン）1回1～2錠 1日3回

【腎性貧血】

□Hb 10～12g／dLに維持する。

▶一手目：ネスプ^®注射液（ダルベポエチンアルファ）60～120μg，またはミルセラ^®注（エポエチンベータペゴル）50～150μg（2週～4週に1回）

□鉄欠乏性貧血が合併していれば，鉄剤を追加投与する。

■高齢者への対応

□高血圧治療で以下の事項に注意する。

①収縮期血圧を110mmHg未満への降圧は避ける。

②RA系阻害薬（ACE阻害薬やARB）を処方する際，脱水の危険（下痢・嘔吐，食欲不振など）があるときには中止し，速やかに受診するよう指導する。

③尿蛋白陰性で腎硬化症が疑われる場合には，Ca拮抗薬を中心とした降圧療法を行う。RA系阻害薬は使用するとしても少量にとどめるほうがよい。

□蛋白質摂取制限は0.8g／kg／日程度までにする。それ以上の制限は避ける。

□糖尿病の治療ではHbA1c 8.2％未満を目標値とする。

□サルコペニアは高齢者のフレイルの重要な要素である。しっかりと摂取エネルギーを確保し，適度な運動を指導する。

■ケアおよび在宅でのポイント

□CKDの治療は，①腎機能の低下速度をできる限り小さくすることが目的となる，②継続することが大事である，ことを理解してもらう。

□家庭血圧の測定習慣をつけてもらう。朝と晩の2回測定して血圧手帳に記録し，外来受診時に持参してもらう。

□食事療法の指導は，実際に料理をつくる人と一緒に行う。繰り返す必要がある。

■文献・参考資料

【参考】

▶ 日本腎臓学会, 編:CKD診療ガイド2012.

▶ 日本腎臓学会, 編:エビデンスに基づくCKD診療ガイドライン2013.

▶ 日本腎臓学会, 編:慢性腎臓病に対する食事療法基準2014年版.

※いずれも東京医学社から発行されているが，日本腎臓学会のホームページからダウンロード可能

【執筆者】 木村健二郎（医療機能推進機構高輪病院院長）