お知らせ
潜因性脳梗塞の診断と治療とは？
潜因性脳梗塞（cryptogenic stroke；通常診療では原因同定が困難な脳梗塞）の診断と治療について，特に卵円孔開存（patent foramen ovale：PFO）と潜在性心房細動の診断と治療を含めわかりやすくアドバイスをお願いします。
自治医科大学・藤本 茂先生にご回答をお願いします。
【質問者】
井口保之 東京慈恵会医科大学内科学講座脳神経内科 主任教授
【回答】
【潜因性脳梗塞には様々な病態が含まれているため，原因を精査し，それぞれの原因に合った治療を選択することが重要】
主要3病型（ラクナ梗塞，アテローム血栓性脳梗塞，心原性脳塞栓症）のいずれにも該当せず，動脈解離，もやもや病，血管炎，悪性腫瘍などの原因疾患も有さない脳梗塞は，原因不明の脳梗塞，いわゆる潜因性脳梗塞と分類され，その多くは塞栓性機序であることが示唆されています。そのような塞栓源不明の脳塞栓症はembolic stroke of undetermined source（ESUS）と呼ばれます1）。ESUSには，確認されていない発作性心房細動による心原性脳塞栓症，PFOや肺動静脈瘻などの右左シャントを介して静脈血栓が脳動脈に流入する奇異性脳塞栓症，大動脈の動脈硬化性病変が塞栓源となる大動脈原性脳塞栓症，腫瘍関連の血栓症などが少なからず含まれていることが明らかになっています2）。
ESUSに対する抗血栓治療について，NAVIGA TE-ESUS試験およびRE-SPECT ESUS試験において直接作用型抗凝固薬（direct oral anticoagulant：DOAC）とアスピリンとの比較が検討されましたが，いずれも有効性に有意差はありませんでした。発作性心房細動や深部静脈血栓による奇異性脳塞栓症の症例のみであればDOACの有効性が示されたかもしれませんが，ESUSには様々な病態が含まれ，治療方針の決定には長期間の心電モニター，経食道心エコー検査，全身の腫瘍性病変のスクリーニングなどが必要です。
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