お知らせ
急性脳炎（成人）［私の治療］
急性脳炎は，急性発症する脳実質の炎症と定義され，病原には中枢神経系へのウイルス・細菌・結核菌・真菌・寄生虫，急性散在性脳脊髄炎（acute disseminated encephalomyelitis：ADEM），抗N-methyl-D-aspartate（NMDA）受容体脳炎を含む自己免疫性脳炎（autoimmune encephalitis：AE）など多岐にわたる。
急性脳炎は，初期治療が患者の転帰に大きく影響する，緊急対応疾患である。早期治療導入として，単純ヘルペス脳炎（herpes simplex virus encephalitis：HSVE）や水痘・帯状疱疹ウイルス脳炎（varicella-zoster virus encephalitis：VZVE）に対するアシクロビルやヒトヘルペスウイルス6型（human herpesvirus 6：HHV6）脳炎に対するホスカルネット，AEに対する各種免疫療法などが必要である。ウイルス脳炎が疑われた場合，入院6時間以内にアシクロビルを開始する1）2）。
▶診断のポイント
脳炎が疑われた場合，迅速に画像検査（頭部CTやMRI），髄液検査，脳波検査を行い，その病因に比較的特徴的な所見を検討する。病因確定検査として，髄液の塗抹培養，病原体のウイルス分離や抗原・抗体の測定，病原体のpolymerase chain reaction（PCR）検査，およびAEの神経抗体検出などが必要である。
【症状】
症状は，発熱と意識障害を含む脳症状からなる。
急性から亜急性経過で，発熱，また感冒様症状の先行，意識障害や意識の変容，痙攣，急性の認知機能障害や性格変化，精神症状，神経巣症状，および不随意運動が出現する。
HSVE：別稿「単純ヘルペス脳炎」を参照。
VZVE：通常，急性経過で発熱・意識障害・痙攣・頭痛を呈する。皮疹がない場合もあり留意する。病態として血管炎を伴っており，脳梗塞の併発もある。
HHV6脳炎：造血幹細胞移植後などに発症し，小児のみならず成人でもみられる。症候はHSVEに類似する。移植後の患者に即時記憶障害が出現した場合，直ちにMRIの検索が必要である。
抗NMDA受容体脳炎：別稿「自己免疫性脳炎」を参照。
【検査所見】
髄液所見：ウイルス脳炎やAEでは，単核球優位の細胞増多と蛋白濃度上昇を呈する。
頭部MRI：VZVEは異常信号域を認めない場合も多いが，脳梗塞の併発を認める場合もある。HHV6脳炎では，両側内側側頭葉の左右対称性病巣が多い3）。
HSVEおよびAEの検査所見については別稿を参照。
▶私の治療方針・処方の組み立て方
急性脳炎は迅速な治療開始が必要なため，病因確定を待たずに治療を開始する。
ウイルス脳炎を疑ったら，たとえ髄液所見が異常なく，また頭部MRIで異常がなくても，アシクロビルは開始し，その後2回髄液を用いたPCRで陰性を確認後に終了とする2）。なお，HSVE確定例で，アシクロビル治療に抵抗性の場合には，ホスカルネットを追加する2）。HSVEでもサイトカインカスケードが関与していること，VZVEでは血管炎が存在すること，またADEMやAEがあることにより，入院時にアシクロビルと副腎皮質ステロイドを開始する。一方，病因として，細菌や結核，および真菌が疑われた場合には，これら疾患に対する抗菌薬も併用する。
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