お知らせ
高齢CKD患者における骨粗鬆症の治療戦略 【予防・治療対象の病態を明確にし，残腎機能と将来の透析導入，腎移植を視野に薬剤の選択を考慮】
高齢の慢性腎臓病（chronic kidney disease：CKD）患者は，骨粗鬆症を合併する頻度が高く，積極的な対応が必要になる症例が多くみられます。現在複数の作用機序の異なる治療薬が開発されていますが，高齢のCKD患者に対する投薬のコツ，ピットフォールについて東海大学・深川雅史先生にご教示頂きたいと思います。
【質問者】
横尾 隆 東京慈恵会医科大学腎臓・高血圧内科教授
【回答】
（1）骨粗鬆症とは
「骨強度の低下を特徴とし，骨折のリスクが増大しやすくなる骨格疾患」と定義され，骨強度は70％を骨密度で，30％を骨質で説明できるとされています。確かに，CKD患者の骨強度は，透析患者の骨折率のデータでもわかるように，健常人より低下していることは確かですが，骨密度との関係は，必ずしもきれいには出ないので，骨質の劣化の役割も大きいと考えられます。
（2）CKD患者の骨病変と治療のポイント
骨形成を増やし，骨吸収を抑え，その結果骨密度を増やすということが第一の目標ですが，CKD患者の場合はそう単純ではありません。CKD患者の骨病変には，3つの要素があります。
1つ目は，最近の透析導入時年齢の平均は，65歳を超えていますので，当然加齢に伴う骨粗鬆症は既に存在します。
次は，骨回転に依存する異常です。CKDでは，放置すると二次性副甲状腺機能亢進症が起こり，高回転骨になり，骨密度は減少します。最近では，活性型ビタミンD製剤だけでなく，カルシウム受容体作動薬も使えるようになったので，この管理は以前より容易になっています。一方で，CKD患者では骨の副甲状腺ホルモン（parathyroid hormone：PTH）に対する抵抗性があるので，基準値まで抑えると，低回転骨を生じ，現在ではこちらのほうが多くなっています。低回転骨は，骨密度低下に関しては有利ですが，微細骨折の修復遅延や，骨のカルシウム緩衝能の低下などが生じます。
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