お知らせ
どうなる？審査支払機関─支払基金が支部集約など改革案提示 【まとめてみました】
No.4805 (2016年05月28日発行) P.14
登録日： 2016-08-08
最終更新日： 2017-01-24
- コーナー： ニュース解説
- まとめてみました・調べてみました
- 診療科： 医政・医療
- 診療報酬・社会保障・税制
持続可能な医療保険制度の構築に向け、課題の1つとなっているのが2つの審査支払機関のあり方だ。政府の規制改革会議が今月まとめた答申では、主に被用者保険に関する業務を行う社会保険診療報酬支払基金（支払基金）について、「紙レセプト時代と同様に47全都道府県に支部を置き、人手による非効率な業務運営が継続している」と指摘。ゼロベースでの見直しに向けて、年内に結論を得ると明示した。そこで支払基金を中心に、審査支払機関の現在と今後について解説する。
ともに年間10億件近いレセプトを審査
審査支払機関（表1）には、支払基金と主に国民健康保険に関する業務を行う国民健康保険連合会（国保連）がある。ともに年間約10億件のレセプトを審査しており、職員数はそれぞれ約4300人、約5100人。組織間の審査基準のバラつきや効率性などの観点から、両組織の統合についても検討されてはいるが、国保連は審査支払以外の業務を多く担っていることや各組織の性格の違いもあり、中長期的な課題となっている。
レセプト審査は、①記載事項、②診療行為、③医薬品、④医療材料─の4項目について確認を行う。支払基金では47都道府県の各支部に設置された審査委員会が実施。診療担当者、保険者代表、学識経験者の三者からなる審査委員は全国で約4700人に上る。
支払業務については、レセプトが適正であるかどうか審査した上で、健保組合に請求。その後、健保組合が保険料から支払基金に診療報酬を払い込み、支払基金は、毎月一定の期日までに保険医療機関に診療報酬を支払う流れとなっている。
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