お知らせ
呼吸困難［今日読んで、明日からできる診断推論 実践編（13）］
病 歴
70歳，男性。1カ月前より労作時呼吸困難を自覚し，外来を受診した。屋内では呼吸困難を自覚することはないが，屋外では歩くだけで息が切れるため休まないといけない。
呼吸困難のため，臥位で眠ることができず，この1週間は座ったまま眠ることが多かった。また，夜間には咳がひどくなり，呼吸困難を感じて目覚めることがあった。1年前は畑仕事をしても呼吸困難を自覚することはなかったが，最近は体重も増加し，足も腫れやすくなった。このような症状は初めてである。
胸痛なし。発熱なし。咳はあるが，喀痰なし。最近の入院なし。薬剤の変更なし。
スナップ診断
「1カ月前からの労作時呼吸困難」という情報だけではスナップ診断は難しいが，「体重増加」「下肢浮腫」というキーワードから，うっ血性心不全が疑われる。
分析的アプローチ
1年前は呼吸困難の自覚がないため，1カ月前より新たに生じた変化と考えられる。
呼吸困難は主観的な症状であるため，呼吸困難がADLに与える影響について詳細に聴取することが重要である。また，呼吸困難のエピソードは今回が初回か，以前にもあったかを確認することが重要である。特に，気管支喘息，COPD，虚血性心疾患の既往があれば，基礎疾患の増悪により呼吸困難をきたしていることが多い。
まず，随伴症状を確認し，胸痛があれば，急性冠症候群，気胸，急性肺塞栓症などの致死的疾患を考える。しかし，急性冠症候群や急性肺塞栓症の患者の中には，胸痛がなく，呼吸困難のみを訴える者がいる1） ことに注意する。発熱があれば，肺炎や過敏性肺臓炎を疑う。発作性夜間呼吸困難は，心不全患者だけでなく，COPD患者でもみられる。血痰があれば，急性肺塞栓症，肺結核，肺癌を考え，咳と喀痰の量・性状について確認する。膿性痰であれば肺炎を疑い，白色またはピンク色で泡沫状喀痰であれば心不全を疑う。
■なぜその疾患名が挙がったのか
呼吸困難の原因となる疾患のカテゴリーとして，上気道の問題，肺疾患，心疾患，神経疾患，中毒・代謝異常に分け，まずは致死的疾患を除外する。
上気道の問題：アナフィラキシー，気道異物，血管浮腫，喉頭蓋炎などが挙がるが，いずれも突然発症もしくは数日単位の発症様式であり，1カ月という本症例の経過には合わない。
肺疾患：急性肺塞栓症，COPD，気管支喘息，気胸，肺炎，非心原性肺水腫などが挙がる。急性肺塞栓症と気胸は突然発症で，致死的疾患である。安定したCOPDは慢性の呼吸困難の原因となり，急性増悪時には数日単位で呼吸困難が増悪する。
心疾患：急性冠症候群，急性非代償性心不全，心筋症，不整脈，弁膜症，心タンポナーデなどが挙がる。
神経疾患：脳卒中，神経筋疾患などが挙がる。
中毒・代謝異常：サリチル酸中毒，一酸化炭素中毒，代謝性アシドーシス，糖尿病性ケトアシドーシス，敗血症，貧血などが挙がる。
本症例では，起坐呼吸（LR＋ 2.2［1.2～3.9］）と発作性夜間呼吸困難（LR＋ 2.6［1.5～4.5］），体液量増加を示唆する体重増加や浮腫があり，まず心不全を疑う2）。発症様式や持続期間から，COPD，気管支喘息，間質性肺炎も考えられる。致死的で，これらの疾患に併存する可能性があるものとして，急性冠症候群と急性肺塞栓症を挙げた。
私のクリニカルパール
呼吸困難がADLに与える影響を確認し，症状がどのように変化してきたかに注意する。
まず，病歴から除外できる致死的疾患を考える。
胸痛がなくても，呼吸困難の鑑別疾患に急性冠症候群と急性肺塞栓症を入れる。
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