お知らせ
■NEWS 救急医療における画像診断に係る死亡事例の再発防止策［医療安全情報UpDate］
医療事故調査制度の第三者機関「医療事故調査・支援センター」に指定されている日本医療安全調査機構はこのほど、救急医療における画像診断に係る死亡事例の再発防止策を公表した。事故調により収集された事例に基づき再発防止策がまとまるのは8回目。
■異常所見の発見頻度に体制が追いついていない
事故調がスタートした2015年10月1日から2018年10月末までに報告された院内調査結果報告書851件のうち、画像検査の診断に係る死亡事例は19例。このうち、救急医療の現場で発生し、画像検査の所見が診断・治療につながらなかった12例を分析し、頭部外傷、大動脈瘤破裂・大動脈解離、腸管穿孔の事例をもとに6つの提言（下掲）をまとめた。
死亡事例の背景について機構では、短時間で全身をCT撮影できるようになり、読影にあたる放射線科医師の業務量が著しく増加しているだけでなく、偶発的に認められる異常所見の発見頻度の増加に医療安全体制が追いついていないと指摘。その上で、6つの提言のほか、今後は、救急医療における画像診断の重要性が認識され、医学教育モデル・コア・カリキュラムの学修目標に緊急性の高い死につながる疾患（killer disease）の画像診断が追加されることや、人工知能（AI）を用いたkiller diseaseのスクリーニングが可能な画像診断支援システムの開発・普及などに期待を示した。
