お知らせ
複視［私の治療］
複視とは，ものがだぶって見えることである。複視には，単眼性のものと両眼性のものがある。単眼性複視は，眼球自体に原因があることを意味し，両眼性複視は，眼位に異常がある（視線がずれている）ことを意味する。
単眼性複視の，眼球自体の原因のうち，屈折異常の矯正不良は，網膜にきちんと結像せず，収差が残った状態で結像するため，輪郭がだぶって見える。角膜疾患や白内障でも，濁った角膜や水晶体により光が乱反射され，網膜にきちんと結像されないためにだぶって見える。
両眼性複視の，眼位に異常をきたす（視線がずれる）のは，両眼で12個ある外眼筋自体，神経筋接合部，支配神経のうちの1つ以上に異常（多くは収縮障害）が生ずるためである。
▶診断のポイント
まず行うべきことは，単眼性の複視か，両眼性の複視かの鑑別である。①病歴で，片目を閉じると1つに見えるか，閉じてもだぶって見えるか，②診察で実際に隠してみて，1つに見えるか，だぶって見えるか，③ピンホールを用いて単眼複視が消失するかどうか，を確認する。
【単眼性の複視】
ピンホールで複視が消失すれば，原因は眼球自体にある（未矯正屈折異常，白内障など）。ピンホールで消失しなければ，原因は大脳にある（大脳性多視症，視覚保続，心因性など）可能性がある。
【両眼性の複視】
外眼筋自体，神経筋接合部，支配神経のうちの1つ以上に異常（多くは収縮障害）があるかどうかを確認する。具体的には，発症頻度の高い，甲状腺眼症，重症筋無力症，滑車神経麻痺，外転神経麻痺，動眼神経麻痺の有無を検索する。まず，眼瞼の観察が重要である。動眼神経麻痺では眼瞼下垂を生ずる。一方，甲状腺眼症では眼瞼挙上となる。正面視ではわからなくても，下転させると判別しやすい。甲状腺眼症に特徴的な眼球突出の有無も観察すべきで，上方から見るとよりわかりやすい。瞳孔不同の有無の観察も重要である。動眼神経麻痺では片側の瞳孔が散大しており，対光反射は減弱する。
眼球運動をみるには水平，垂直上下方向に検者の指の動きを追ってもらう。外転，内転の正常は白目が見えなくなるまで動くこと，上下転の正常は内外眼角を結ぶ線を角膜縁が超えればよい。ポイントは，左右で比較することである。外転神経麻痺では外転制限がみられ，動眼神経麻痺では，上記の眼瞼下垂，瞳孔散大に加え，内転・上転・下転制限となる。甲状腺眼症では上転制限が多い。滑車神経麻痺では，眼球運動は正常にみえる。極論を言えば，上下の複視を自覚した患者の眼球運動が正常であれば，まず滑車神経麻痺を考えればよい。滑車神経麻痺の正確な診断は，一般医師には非常に難しい。
眼筋型重症筋無力症を疑う症状，徴候は，独特である。眼球運動は上記のいずれも生じうる。複視が一定せず日によって変化する，複視が有意に夜間や疲労時に悪化する，などの病歴に加え，眼瞼下垂，または上方視を2分間継続させて悪化する眼瞼下垂，閉瞼力の低下，顔面筋の筋力低下，lid twitch sign，enhanced ptosis，アイステスト陽性，テンシロンテスト陽性などが診断に必要となる。
加えて，全例に神経眼科スクリーニング検査〔視力，瞳孔不同の有無，対光反射，RAPD，視野（対座法なら時間はかからない），眼球運動，眼位，外眼部，細隙灯顕微鏡検査，眼底検査〕が必要である。
以下の複合麻痺では病変部が特異的であるため，画像診断を行う。
・外転神経麻痺＋同側のHorner症候群＝海面静脈洞病変
・複合神経麻痺（外転・動眼・滑車）＋同側RAPD陽性＝眼窩先端部病変
・外転神経麻痺＋乳頭浮腫＝頭蓋内圧亢進
・滑車神経麻痺＋Horner症候群＝脳幹部（中脳）病変
・滑車神経麻痺＋RAPD陽性＝脳幹部（中脳）病変
・外転神経麻痺＋顔面神経麻痺＝脳幹部（橋）病変
・複合神経麻痺（外転・動眼・滑車）＋両耳側半盲（＋頭痛）＝下垂体病変（卒中）
・動眼神経麻痺＋同側のRAPD陽性＝蝶形骨髄膜腫，脳動脈瘤
・複合神経麻痺＋一人で歩けない，ふらふら＝Fisher症候群かWernicke脳症
単独の成人の動眼神経麻痺では，脳動脈瘤によるものを見逃さない。すぐに（その日のうちに）一度脳神経外科医に紹介する。小児の外転神経麻痺では，腫瘍によるものが多い。小児の非外傷性の外転神経麻痺には，すべての例にMRIを施行（ガドリニウム造影も）すべきである。
残り850文字あります
会員登録頂くことで利用範囲が広がります。 » 会員登録する
