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肩腱板断裂［私の治療］
腱板は肩を動かす回旋筋群で，4つの筋肉（棘上筋，棘下筋，肩甲下筋，小円筋）に腱が連続し上腕骨に付着する部分である。外傷性に断裂する場合もあるが，加齢とともに腱の変性により断裂が生じる場合が多く，60歳以降では有病率が高い。断裂しても痛み等を伴わない無症候性の腱板断裂を認める一方，夜間痛，動作時痛，挙上障害が出現することが多い疾患である。
▶診断のポイント
診察上，挙上時の痛みや肩を挙上する筋力の低下，夜間痛，安静時痛の有無を確認する。最終的には超音波やMRI像で腱板断裂の有無を確認する。
▶私の治療方針・処方の組み立て方
まずは保存加療を行う。内服薬，注射，リハビリテーションを組み合わせて治療を行うことにより改善する場合も多い。腱板断裂では夜間痛や安静時痛を伴う場合も多いため，内服薬で痛みをコントロールする。一方，動作時の痛みや夜間痛・安静時痛に対する注射療法は，直接患部に局所麻酔薬，抗炎症薬を投与するため効果が高い。また，肩甲骨の位置や姿勢によって痛みが生じている場合，リハビリテーションにより，機能を整えることで症状が改善することも多い。上記3つの組み合わせをまずは施行する。しかし，保存加療で症状の改善が得られない場合，手術を施行する。
【手術を施行するポイント】
①保存加療で夜間痛や安静時痛が改善しない場合
②肩を挙上するときや捻り動作での痛みが軽減しない場合
③挙上での筋力が改善しない場合
④若年者の比較的大きい断裂（自然治癒が得られないため）
⑤肩の挙上がまったくできない偽性麻痺肩の場合
上記の場合手術を勧めるが，最終的には患者のニーズにより決定する。手術をするにあたり，MRIで腱板筋の脂肪変性の程度を評価する。断裂している腱板は機能がないため，時間経過とともに筋の脂肪変性を生じる。また，一度脂肪変性が生じた筋は改善せず，腱板を修復しても再断裂する危険性が高いため，単純な鏡視下腱板修復術では対処困難なときもある。その場合は，年齢や筋の状態を考慮して大腿筋膜を移植する上方関節包再建術，腱移行術，リバース型人工肩関節置換術を検討する。
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