第1章　腎臓の構造と機能
腎臓の多彩な機能
腎臓の大きさと位置
ネフロンは尿を作る基本構造
糸球体は超小型の血液濾過装置
糸球体を構成する細胞
メサンギウム細胞は収縮能を持つ
糸球体上皮細胞は繊細で壊れやすい
糸球体基底膜は老廃物を濾過するフィルターのようなもの
尿細管は物質輸送を担う重要なシステム
必要な物質は尿細管で再吸収される
体内の水分量を一定に保つのも腎臓の仕事
体重の何パーセントが水分か？
腎臓は1日の水分バランスを精密に調節している
腎臓は内分泌臓器である
アルドステロン
心房性Na利尿ペプチド（ANP）
体液量を一定に保つシステム
GFRが低下すると尿浸透圧の調節ができなくなる
抗利尿ホルモン（ADH）
レニン・アンジオテンシン・アルドステロン系
レニン分泌の調節メカニズム
GFRは緻密斑によって自動調節されている
利尿薬の作用機序

第2章　検査
尿検査
尿の異常は全身の異常を反映する
尿検査からわかること
尿の色で何がわかる？
尿比重は何を反映しているのか？
早朝尿をチェックする意味
尿糖陽性と血糖値の関係
尿糖陽性＝糖尿病とは限らない
尿糖（4＋）なのに、血糖コントロール良好？
尿蛋白の検査法
外来で1日尿蛋白量を推定する方法
クレアチニン補正が必要な理由
微量アルブミン尿と蛋白尿の違い
試験紙で潜血陽性の意味は何か？
尿沈渣でわかること
生理的な円柱と病的な円柱
尿細管障害マーカー
尿検査のまとめ
尿所見から病気を推測してみよう
腎機能検査
クレアチニン・クリアランス
血清クレアチニンからeGFRを算出する
血清クレアチニン値が腎機能の指標になる理由
血清クレアチニン値の弱点
血中尿素窒素（BUN）
イヌリン・クリアランス
イヌリン・クリアランスの弱点
イヌリン・クリアランスとクレアチニン・クリアランスの違い
血清シスタチンC
1/Crのグラフを作ろう
レノグラムの意味
腎生検
腎生検の目的
腎生検の適応
腎生検の禁忌
腎生検前に休薬すべき薬剤
腎生検の手技
腎生検標本から何を読み取るのか
蛍光抗体法による免疫染色
わざわざ電顕で確認する理由は？
糸球体病変の観察のポイント

第3章　主要症候
腎疾患を診断されるきっかけは？
蛋白尿
蛋白尿とは何か
尿蛋白量が多いほど腎予後は悪い？
尿蛋白で血液疾患を疑うとき
尿蛋白の選択性
蛋白尿が出現する機序
生理的蛋白尿とは
糸球体性蛋白尿と尿細管性蛋白尿
定性（±）、定量3g/日の蛋白尿はどんな病態か？
血尿
血尿を診たらまず行うべきこと
腎臓のどこにも異常がない血尿
変形赤血球は何を意味するか？
ナットクラッカー症候群とは
多尿
多尿をきたす病態（糖尿病、慢性腎不全、尿崩症）
電解質異常
高カリウム血症＝生命に危険を及ぼす電解質異常
高カリウム血症の原因（腎不全以外）
低カリウム血症の原因
入院患者で最も多い電解質異常は？
低ナトリウム血症は、頻度の高い原因疾患からチェックしよう
蛋白や脂質が多いときは見かけ上、低ナトリウム血症をきたしやすい
高血糖のときは低ナトリウム血症をきたしやすい
試験によく出る低ナトリウム血症
腎機能が低下すると低カルシウム血症をきたす
高齢者の高カルシウム血症に注意！
低アルブミン血症のときには、血清カルシウム濃度を補正しよう
腎機能が低下すると高リン血症をきたす
酸塩基平衡異常
腎臓による酸塩基バランスの調節
血液ガス所見の見方

第4章　原発性腎疾患
蛋白尿を指摘された症例を診たら
血尿を認める症例を診たら
腎炎ってどんな病気？
糸球体腎炎の臨床像
ネフローゼ症候群
ネフローゼ症候群になるとむくみやすいのはなぜか？
ネフローゼ症候群の合併症
糸球体腎炎
糸球体腎炎の発症機序
どんなタイプの腎炎か予想しよう
腎疾患の診断に役立つ検査
糸球体腎炎の組織型
糸球体腎炎の治療と予後
急性糸球体腎炎
急性糸球体腎炎の典型的な経過
腎炎で血清補体価が低下する理由
微小変化型ネフローゼ症候群（MCNS）
MCNS再燃のきっかけ
MCNS診断のポイント
巣状分節性糸球体硬化症（FSGS）
可溶性ウロキナーゼ受容体とは
膜性腎症
膜性腎症のステージ分類
膜性腎症の発症機序
IgA腎症
IgA腎症の発症パターン
膜性増殖性糸球体腎炎
半月体形成性糸球体腎炎

抗GBM抗体型糸球体腎炎
ANCA関連血管炎
ANCAはどのようにして産生されるのか？
ANCA関連血管炎の多彩な症状
どのような症例でANCA関連血管炎を疑うか？

第5章　続発性腎疾患
全身性疾患と腎障害
膠原病に伴う腎疾患
SLEってどんな病気？
SLEの特徴的な症状
SLEの分類基準
SLEの初発症状
ループス腎炎とは
治療方針決定には組織学的評価が必要不可欠
ループス腎炎の組織学的分類
ISN/RPS分類で使われている用語の意味
治療が必要なループス腎炎はどんなタイプ？
免疫抑制療法の基本
ループス腎炎で用いられる免疫抑制薬
ループス腎炎の治療目標
強皮症に伴う腎障害
関節リウマチの診断・治療
関節リウマチ患者さんで蛋白尿を認めたら
シェーグレン症候群とは
IgG4関連疾患とは
血液疾患に伴う腎疾患
多発性骨髄腫に伴う腎障害
腎障害から多発性骨髄腫を疑うケース
腎アミロイドーシス
血栓性血小板減少性紫斑病（TTP）
TTPの発症機序
薬剤性TMAの診断
TTPと鑑別すべき病態
TTPの治療
肥満関連腎症
肥満と腎臓病の関係
高血圧関連腎障害
腎硬化症（腎臓の動脈硬化の終末像）
悪性高血圧症
悪性高血圧は短期間のうちに末期腎不全に至る可能性が高い
腎血管性高血圧
糖尿病性腎症
新規透析導入患者の原疾患は？　
糖尿病性腎症の早期診断
糖尿病性腎症の病期分類
糖尿病性腎症の臨床経過が他の腎炎と異なる点
糖尿病性腎症の治療

第6章　治療薬
腎炎の治療薬
ステロイドとは？
ステロイドの副作用；易感染性
ステロイドの副作用；ステロイド性糖尿病、体格の変化
ステロイドの副作用；ステロイド性骨粗鬆症
ステロイドの副作用；大腿骨頭壊死
ステロイドの副作用；その他の副作用
ステロイドの投与法
ステロイド離脱症候群
ステロイドは基本的に朝投与する
ステロイドの対象疾患
好酸球数からステロイドの効果を予測する
腎炎の治療に抗凝固薬、抗血小板薬を用いる理由
RAS阻害薬による腎保護メカニズム

第7章　遺伝性腎疾患
多発性嚢胞腎とは
嚢胞の大きさと腎機能の関係
多発性嚢胞腎の合併症
多発性嚢胞腎の治療
多発性嚢胞腎の予後
ファブリー病
アルポート症候群
菲薄基底膜腎症

第8章　慢性腎不全
慢性腎不全とは
慢性腎不全はなぜ悪くなる一方なのか
腎不全に伴う血清Cr値の推移
腎機能が相当悪くならないと尿毒症症状は現れない
慢性腎不全になると骨が障害される
CKD-MBDという新しい概念
慢性腎不全における血清リン濃度の推移
高リン血症の治療
腎性貧血の治療
「慢性腎不全の貧血＝腎性貧血」とは限らない！！
慢性腎不全の治療目標は「現状維持」
保存期腎不全の治療
慢性腎不全の食事療法
減塩による降圧効果は本当にあるの？
保存期腎不全に対する治療の具体例

第9章　急性腎障害（AKI）
急性腎障害（AKI）とは
AKIの概念ができた背景
AKIでのGFRと血清Cr値の時間的なずれ
どのような患者さんがAKIになりやすいのか？
AKIを反映する尿中バイオマーカー
AKIの分類とその鑑別評価
AKIはどこで起こっているのか？
内因性腎毒性物質によるAKI
AKIの診断の流れ
造影剤腎症は予防するしかない
正常血圧性虚血性AKI
腎機能悪化のとらえ方
AKIの典型的なパターン
AKI鑑別診断の具体例

第10章　慢性腎臓病（CKD）
慢性腎臓病（CKD）とは
CKDの定義
CKDのステージ分類
CKD患者数はどれくらいか？
CKDの重症度分類
なぜ、いまCKDが問題になっているのか？
CKDの特徴
CKDの主な原因
CKDの治療方針
高血圧は“サイレントキラー”
高血圧の合併頻度は？
高血圧は腎機能にどの程度影響するか？
CKD患者の血圧管理
CKDを早期に見つけるには
腎臓専門医にコンサルトするタイミング

第11章　高齢者と腎臓
加齢に伴い腎機能は低下する
高齢者に多い腎疾患とは？
高齢者の腎機能評価は慎重に
高齢者でよくみる電解質異常
高齢者でみられるナトリウム異常
鉱質コルチコイド反応性低ナトリウム血症とは？
高齢者でみられる高ナトリウム血症
高齢者でみられるカリウム異常
高齢者でみられる高カルシウム血症

第12章　腎臓病で注意して使用すべき薬剤
腎機能を正確に評価するには
腎排泄 or 肝代謝 That is the question !
尿中未変化体排泄率
蛋白結合率
薬物代謝酵素
薬物相互作用の具体例
タクロリムスの血中濃度は個人差が大きい！
TDMって何？
どのような薬剤に注意すべきか
慢性腎臓病で注意が必要な薬剤；抗菌薬
慢性腎臓病で注意が必要な薬剤；経口血糖降下薬
慢性腎臓病で注意が必要な薬剤；RAS阻害薬
慢性腎臓病で注意が必要な薬剤；NSAIDs
慢性腎臓病で注意が必要な薬剤；高尿酸血症治療薬
慢性腎臓病で注意が必要な薬剤；H2受容体拮抗薬
慢性腎臓病で注意が必要な薬剤；ビスフォスフォネート
薬剤性腎障害はCKD発症・腎障害進行のリスクファクター
薬剤性腎障害は年々増加傾向
薬剤性腎障害の発症様式
腎機能障害をきたしやすい薬剤
電解質異常をきたしやすい薬剤
薬剤性腎障害を疑ったら何をすべきか
薬剤性腎障害をどう予防するか
造影剤腎症（CIN）とは
RAS阻害薬は術前に休薬する

第13章　透析治療
増え続ける透析患者数とその原疾患
透析治療の目的
透析導入の開始基準
透析の原理
ダイアライザーを用いて血液をきれいにする
血液透析患者さんの生活パターン
透析治療で腎臓の機能を100％代償できるか？
ドライウェイトとは
透析で使用する抗凝固薬
不均衡症候群はなぜ起こる？
ブラッドアクセス
内シャント　
腹膜透析（CAPD/APD）の方法
腹膜透析のメリットとデメリット
腹膜透析の適応
透析関連アミロイドーシス
様々な血液浄化療法
血漿交換療法
血液吸着療法と血漿吸着療法

第14章　腎臓に関するよもやま話
腎機能はどのくらいの速さで悪化するの？
腎疾患に対する治療のゴールは様々
腎疾患って難病？
腎疾患に関するガイドライン
糖尿病患者で尿蛋白を認めたら、100％糖尿病性腎症なのか？
腎疾患に対する新規治療薬がなかなか出てこない理由
腎臓病に対する臨床試験が少ないのはなぜ？
腎臓内科医の守備範囲
問診の重要性
1日食塩摂取量を推定する方法
脱水になるとBUN/Cr比が上昇する理由
腎性貧血があるとHbA1c値は低めに出る
腎再生医療はどこまで進んでいる？
正常範囲内だけど正常を意味しない検査結果とは
出生体重とネフロン数の意外な関係
世界腎臓デー

「腎疾患の診療は専門医でないと無理！」と思っている先生は多くいらっしゃると思います。確かに腎炎の治療や透析医療は専門性が高いです。でも、日常臨床ではどうでしょうか。

慢性腎臓病の患者さんは年々増加して約1330万人、成人の8人に1人に相当します。専門医でなくとも、腎機能が低下している患者さんを診察する機会は多いのです。薬を処方したり、手術をしたり、様々な医療行為が腎臓に影響します。ですから、どの診療科の医師にも、腎臓のことを気にする機会が常にあるわけです。

腎臓専門外来をしていると、様々な診療科の先生から相談を受けます。

　「蛋白尿が出ているので精査をお願いします」
　「腎機能が少し低下しています。膝の手術をしても大丈夫でしょうか？」
　「低Na血症が続いています。鑑別はどのようにしたら？」
　「腎機能が徐々に悪化しています。原因は何でしょうか？」

内科だけでなく、外科、産婦人科、小児科、皮膚科、整形外科など、腎臓はどの分野の診療にも関わる重要な臓器と常々思っていましたので、もっと多くの診療科の先生方に腎臓のことを知って頂きたいとの思いで、本書を執筆させて頂きました。

医者になって20年以上が過ぎましたが、自分が研修医の頃と比べると腎疾患の診療内容は大きく変化しました。
　
まず、新規薬剤がたくさん登場しました。ジェネリックも出てきて名前を覚えるのもひと苦労です。RAS阻害薬を代表とする降圧薬、血糖降下薬、高尿酸血症治療薬、リン吸着薬、ESA製剤など明らかに種類が増えました。
　
また、「慢性腎臓病」「急性腎障害」「CKD-MBD」といった新しい疾患概念が登場しました。臨床データに基づいたエビデンスを参考にしてガイドラインも複数作成されており、自分が研修医の頃よりも腎疾患の診療レベルは間違いなく向上していると思います。

「高齢化」も忘れてはならないキーワードです。平成29年3月現在、75歳以上の後期高齢者の方は約1700万人です。腎臓も老化しますので、高齢者は潜在的な慢性腎臓病患者といっても過言ではありません。腎機能や相互作用の有無を考慮しつつ、薬剤の量の調節を慎重に行う必要があります。

このような日常臨床の進歩や変化を踏まえつつ、本書では下記のポイントを強調して説明しました。

「腎臓は非常に複雑かつ精密な、賢い臓器であること」
「一口に腎炎と言っても、多種多様であること」
「腎疾患は症状もなく、非常にゆっくり慢性的に進行すること」
「全身性疾患が腎臓に影響し、腎臓の不具合が全身に影響すること」
「腎機能低下症例では投与する薬剤に十分注意が必要であること」

検尿異常から、腎炎の診断・治療、腎不全、透析治療に至るまで、腎疾患の診療についてひととおり解説しました。誰もが理解しやすいように心がけたつもりですが、それでも多少難しい表現があるかも知れません。その点はご容赦ください。腎疾患診療の大まかなイメージが読者の方々に伝われば幸いです。

最後になりましたが、第1章の電子顕微鏡写真は坂井建雄先生から、第4章および5章の顕微鏡写真の多くは湯村和子先生のご著書『臨床のための腎病理』（日本医事新報社）からお借りしました。貴重な写真の転載を許可頂いたことに深謝いたします。

本書が医学生や研修医、各診療科の先生方にとって少しでも参考になれば嬉しい限りです。
前嶋明人