お知らせ
胸痛［今日読んで、明日からできる診断推論 実践編（4）］
病 歴（続き）
胸痛は前胸部を圧迫する持続痛であり，移動することはなかった。随伴症状として，頸部から両肩への放散痛，吐気を伴っていた。姿勢や呼吸による疼痛の増悪はなかった。労作時に胸痛を起こしたことはなく，このようなことは今回が初めてだった。最近，寝込んではいない。最後に食事をしたのは，4時間前の昼食だった。
既往歴：10年前より本態性高血圧，脂質異常症（虚血性心疾患，深部静脈血栓症はない）。
内服歴：アムロジピン，リピトールⓇ。家族歴：特記事項なし（心疾患，突然死はない）。
喫煙：20本／日×45年。飲酒：機会飲酒。アレルギー歴：なし。
分析的アプローチ
■なぜその疾患名が消えたのか
①「考えられる疾患」
「高血圧・脂質異常症の既往」「喫煙歴」は動脈硬化関連疾患を想起させる。「前胸部を圧迫する持続痛」「頸部から両肩への放散痛」は，ACSの可能性を高めている。「移動しない痛み」は大動脈解離の可能性を下げ，「姿勢・呼吸運動による増悪がない」ことは気胸や心膜炎の可能性を下げる。ACSの可能性が高まっているため，12誘導心電図を急いで行う必要がある。現時点での鑑別疾患の追加はない2）。
身体診察では，胸痛が圧痛を伴わない，全胸部の漠然とした指で指し示せない痛みであることを確認する。脈拍欠損は大動脈解離の可能性を高め，出現頻度は上肢2～15％，下肢7～18％である。大動脈解離からACSをきたすこともあるので，しっかりと触知する。
②「見逃し注意！」
「最近，寝込んではいない」ことで，肺塞栓症も強くは疑わない。「安静時の急性発症の痛み」から，筋骨格系の痛みの可能性は下がる。また，「食事との関連がない」ことから消化性潰瘍，胆嚢・胆管系疾患の可能性は下がる。「飲酒歴がない」ことから膵炎の可能性も下がる。「圧迫されるような持続痛」であることから帯状疱疹の可能性は下がる。
身体診察では，皮疹・胸腹部の圧痛がないことを確認する。
