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（3）高齢者肺炎の治療とポイント［特集：高齢者肺炎の見きわめと治療のポイント］
高齢者では生理機能低下等により抗菌薬の用法・用量に注意を払う必要がある
高齢者の市中肺炎では，細菌性肺炎と非定型肺炎の鑑別が困難であり，外来内服治療ではニューキノロン系薬も第一選択薬となる
高齢者の院内肺炎／医療・介護関連肺炎で，老衰や疾患末期の症例や，誤嚥性肺炎を繰り返す症例では個人の意思やQOLを考慮した治療・ケアを優先する
ニューキノロン系薬は，抗酸菌に対する抗菌活性を有し，結核感染診断を遅らせるリスクがあるため，結核感染の有無を慎重に判断する必要がある
1. 高齢者肺炎の現況
今から100年以上前にWilliam Oslerは「肺炎は老人の友である」という言葉を残しているが，現代においても肺炎は高齢者が罹患しやすい感染症の代表である。しかし，患者背景や医療技術の変化を考慮すると，100年前の高齢者と現代の高齢者は大きく異なってきている。従来，高齢者の定義は65歳以上とされてきたが，2017年の推計で65歳以上の人口割合は27.7％と3割にせまるほど大幅に増加しており，個々の健康状態や基礎疾患もそれだけ多様化している。高齢者肺炎の診療もこの変化に対応する必要があり，最新の肺炎診療ガイドラインである「成人肺炎診療ガイドライン2017」1）では，特に高齢者肺炎に対する診療方針が，従来のガイドラインから大きくアップデートされている。
2. 高齢者肺炎の治療の注意点
高齢者は加齢に伴って生理機能が低下しており，抗菌薬の用法・用量を決定する際や，治療効果判定，副作用チェックの際に注意が必要である。抗菌薬の薬物動態に影響を及ぼす因子としては，腎機能低下による腎排泄型抗菌薬の半減期延長，肝機能低下による肝臓での代謝低下が代表的であるが，消化管機能の低下による内服抗菌薬の吸収率低下，肺気腫や間質性肺炎等の器質的疾患における組織移行性の低下，脂肪組織の増加や筋肉量減少による脂溶性抗菌薬（ニューキノロン系薬，マクロライド系薬等）の半減期延長，血清アルブミンの低下による蛋白結合率が高い抗菌薬（セフトリアキソン，テイコプラニン等）の遊離薬物濃度増加等についても留意すべきである。
この中でも高齢者では特に腎機能への配慮は重要であり，Cockroft-Gaultの式によるクリアチニンクリアランス（creatinine clearance：Ccr）や推定糸球体濾過量（estimated glomerular filtration rate：eGFR）により腎機能を推定し，用法・用量を調節する。実際の用法・用量の調節は「成人肺炎診療ガイドライン2017」1）や日本腎臓病薬物療法学会の「腎機能低下時に最も注意が必要な薬剤投与量一覧」2）等を参照に決定する。ポリペプチド系薬（バンコマイシン，テイコプラニン）やアミノグリコシド系薬（アミカシン，ゲンタマイシン）を投与する際は血中薬物濃度を測定しtherapeutic drug monitoring（TDM）に基づいて治療計画を立てる。
