お知らせ
産褥感染症［私の治療］
産褥熱は分娩終了後24時間以降，産褥10日以内に38℃以上の発熱が2日間以上続く場合と定義される。かつては母体死亡の主な原因であった。産褥熱発症のリスク因子として，前期破水，産道損傷や機械的操作，細菌性腟症，絨毛膜羊膜炎，帝王切開術，胎盤遺残，性感染症，肥満，糖尿病，ステロイド投与，免疫不全などの易感染性疾患などが挙げられる。
▶診断のポイント
【症状】
発熱，悪臭を伴う悪露，子宮体部の圧痛，子宮復古不全を伴う。内診で子宮付属器やダグラス窩に圧痛がある場合は，子宮周囲に炎症が進展した子宮付属器炎，子宮傍結合織炎および骨盤腹膜炎を疑う。
【検査】
腟分泌物や子宮内容物の細菌培養同定（好気性，嫌気性）および血液培養検査を行う。グラム染色鏡検の迅速結果は，empiric therapyを行う上で重要なので，必ず行う。血液検査では，好中球数，CRP値，プロカルシトニン値の上昇がみられる。超音波断層法，CT，MRIなどの画像検査によって，子宮内の液体貯留，卵巣膿瘍，卵管留膿症，ダグラス窩膿瘍の有無や，子宮の腫瘍性病変などを調べる。
【起炎菌】
産褥熱の起炎菌は，以前はブドウ球菌，連鎖球菌などグラム陽性菌が主体であったが，近年では大腸菌，緑膿菌などのグラム陰性菌，バクテロイデスなどの嫌気性菌が多くなってきた。メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA），バンコマイシン耐性腸球菌（VRE）および，基質特異性拡張型βラクタマーゼ（ESBL）産生菌などが問題となっている。
▶私の治療方針・処方の組み立て方
起炎菌同定前の治療初期には，広域スペクトラムの経口抗菌薬を用い，重度であれば静注薬を投与する。軽症では，経口のセフェム系，ペニシリン系，ニューキノロン系ないし，βラクタム系静注薬を用い，中等度～重症では静注で，第3世代以降のセフェム系，広域ペニシリン，カルバペネム系，β-ラクタマーゼ阻害薬配合薬を用いる。キノロン系は，嫌気性菌に対する抗菌活性は十分でない。嫌気性菌に対しては，クリンダマイシン，ミノサイクリン，メトロニダゾールなどの併用を検討する。MRSAに対しては治療薬物モニタリングを行いながら，バンコマイシン，テイコプラニン，アルベカシンなどを投与する。投与から72時間で症状の改善がなければ，抗菌薬を変更する。骨盤膿瘍の場合は抗菌薬のみでの回復は難しく，開腹ドレナージやCTガイド下で穿刺ドレナージを要することが多い。
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