お知らせ
てんかん［私の治療］
▶治療の実際
【焦点発作（焦点てんかん）】
〈薬剤の相互作用に留意する必要がない場合〉
一手目 ：テグレトールⓇ100mg錠（カルバマゼピン）1回1錠1日2回（朝・夕食後）
発作が抑制されない場合には，血中濃度8～10μg／mLを目安に，14日ごとに1日量を100mg増量する（最大1000mg／日）。半減期からは，1日2～3回にわけての投与が望まれる。
〈ポリファーマシーの場合〉
一手目 ：イーケプラⓇ250mg錠（レベチラセタム）1回1錠1日2回（朝・夕食後）
14日ごとに1日量を250～500mg増量し，1回3錠1日2回（朝・夕食後）を目安に漸増する。
二手目 ：〈処方変更〉ビムパットⓇ50mg錠（ラコサミド）1回1錠1日2回（朝・夕食後）
上記量で開始し，14日ごとに1日量を50～100mg増量して，100mg錠1回1錠1日2回（朝・夕食後）へ増量する。
三手目 ：〈処方変更〉フィコンパⓇ2mg錠（ペランパネル水和物）1回1錠1日1回（就寝前）
上記量で開始し，14日ごとに1日量を1～2mg増量して，1回2錠（4mg）まで漸増する。発作が抑制されない場合は，眠気，ふらつきの副作用に留意しながら，14日ごとに1日量を1～2mg増量して，1回4錠（8mg）まで漸増する。
〈注意点〉
①治療の最終目標は，「副作用のない（最も少ない）発作消失」である。患者のQOLの改善には，発作のみならず発作間欠期の副作用への留意が大切である。
②高齢発症てんかんに対しては，薬物吸収・代謝・排泄の変化を考慮して，上記の処方例の半減，すなわち開始量，増量の用量，維持量，すべての半減が望まれる。
③イーケプラⓇ，フィコンパⓇは，増量で易刺激性（いらいら）・易怒性の精神症状が副作用として出現しうるので，精神症状がある患者ではさらに半分量から開始し，緩徐な増量，維持量の半減が望まれる。
④上述した単剤で効果不十分であれば，合理的併用療法として2剤併用を検討する。単剤投与が可能な薬剤を例に挙げると，NaチャネルブロッカーであるテグレトールⓇとビムパットⓇ，シナプス前膜のシナプス小胞に作用するイーケプラⓇ，シナプス後膜のAMPA受容体を選択的に阻害するフィコンパⓇ，GABA作動薬であるマイスタンⓇの中から作用機序の異なる2剤を選択することとなる。フィコンパⓇやラミクタールⓇは，肝酵素誘導作用のあるテグレトールⓇと併用すると濃度が低下するため，留意する。
【全般発作（全般てんかん）】
一手目 ：デパケンⓇ200mg錠（バルプロ酸ナトリウム）1回1錠1日2回（朝・夕食後），またはセレニカⓇR 200mg錠（バルプロ酸ナトリウム）1回2錠1日1回（夕食後）
発作が抑制されない場合には，いずれも血中濃度50～100μg／mL（治療参考域）を目安に，14日ごとに1日量を200mg増量する。通常400～2000mg／日で，この治療参考濃度に達する。セレニカⓇRのほうが半減期が長く，分1投与が可能である。バルプロ酸ナトリウムで発作が抑制されない場合には，焦点発作と同様に，イーケプラⓇに変更する。それでも効果が不十分な場合，バルプロ酸ナトリウムにイーケプラⓇ，ビムパットⓇ，フィコンパⓇのいずれかを併用する。
【参考資料】
▶ 「てんかん診療ガイドライン」作成委員会, 編:てんかん診療ガイドライン2018. 医学書院, 2018.
https://www.neurology-jp.org/guidelinem/tenkan_2018.html
松本理器（神戸大学大学院医学研究科脳神経内科学分野教授）
