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■NEWS 【国際脳卒中学会（ISC）】脳出血既往AF例に対するDOACの有用性は確認されず：RCT"PRESTIGE-AF"
非外傷性脳出血例が経口抗凝固薬（OAC）の適応となる心房細動（AF）を合併していた場合、OACを開始すべきだろうか。小規模ランダム化比較試験（RCT）参加例データメタ解析（COCROACH）では結論が出ていない。そのため大規模RCTが進められているが、その第一弾となるPRESTIGE-AF試験では、DOACによる脳梗塞の有意な減少を認めた一方、脳出血再発リスクも増加するという結果に終わった。2月5日よりロサンゼルス（米国）で開催された国際脳卒中学会（ISC）にてインペリアル・カレッジ・ロンドン（英国）のRoland Veltkamp氏が報告した。
【対象】
PRESTIGE-AF試験の対象は、非外傷性脳出血発症から14日以上（1年未満）経過した、DOAC適応のあるAF患者319例である。ただし「mRS＞4」例やAF以外にもDOAC適応のある例、抗血小板薬適応例は除外されている。欧州6カ国から登録された。
【方法】
これら319例は、DOAC「服用」群と「非服用」群にランダム化され、非盲検化で観察された。DOAC選択は主治医に任された。
【患者背景】
平均年齢は80歳弱、女性が35%を占めた。血圧平均値は130弱／75強mmHg、CHA2DS2VAScスコア平均は4、HAS-BLEDスコアは3だった。また脳出血部位は30%がlobarだった。
【結果】
1.43年（中央値）の観察期間中、有効性1次評価項目である「脳梗塞（初発）」発生リスクは、DOAC「服用」群で「非服用」群に比べ有意に減少していた（ハザード比［HR］：0.05、95%CI：0.01-0.36。発生率は0.6%と12.4%。治療必要数［NNT］：13／年）。「非服用」群における脳梗塞発生は試験開始直後から観察され、試験終了時まで増加し続けた。
一方、安全性1次評価項目の「脳出血再発」リスクは、DOAC「服用」群における「非劣性」（vs.「非服用」群）を証明できなかった。すなわち、非劣性マージンが「1.735」のところ、「服用」群におけるHRは10.9（95%CI：1.95-60.7）だった（発生率は「服用」群：7.0%、「非服用」群：0.6%。害必要数［NNH］：24／年）。「服用」群における脳出血再発は試験開始直後から観察され、試験終了時まで増加が続いた。
そして「全脳卒中／塞栓症・心筋梗塞・心血管系死亡・大出血」を比較すると、DOAC「服用」群におけるHRは0.67（95%CI：0.33-1.36）で「非服用」群と有意差はなかった（発生率は19.2／年 vs. 26.5／年）。
Veltkamp氏はこの試験の結果のみで脳出血既往AF例に対するDOAC有用性を判断するのは適切でないとし、現在進行中のRCT"ENRICH-AF"や"ASPIRE"の結果、並びにそれらを加えた新たなRCT患者データメタ解析（COCROACH）の結果を待つ必要があると述べた。また同様の患者にDOACではなく、経皮的左心耳閉鎖術の有用性を検討するRCTも進行中だという（STROKECLOSE、A3ICH、CLEARANCE）。
本試験は欧州連合から資金提供を受けて実施された。また論文はすでに、国際的トップジャーナルにアクセプトされているという。
