お知らせ
重度上肢拘縮部位へのボツリヌス毒素治療は有効ですか？切断した場合，痛みは残りますか？
【Q】
慢性期病棟の勤務医です。寝たきりの患者で四肢の拘縮がひどく，気管切開チューブの交換のときに拘縮上肢が妨げになることもあり，困っています。ボツリヌス毒素治療も考えましたが，高額で慢性期病棟では使えません。上腕二頭筋の切断を考えていますが，術後患者は筋の断裂に痛みを感じますか。 （北海道 T）
【A】
ご承知の通り，上肢の拘縮よりも痙縮が主たる障害である場合に，ボツリヌス毒素治療は有効です。上下肢痙縮を認める場合，一般病棟，障害者施設等入院基本料を有する病棟，療養病棟入院基本料を有する医療療養病棟では，包括医療の範囲外で診療報酬を請求できます。また，有料老人ホームと介護老人福祉施設へ入所中の外来患者に対しては，出来高で診療報酬が請求可能です。痙縮が著しくチューブ交換の障害となっている筋が，施注の標的筋となります。大胸筋や，上腕二頭筋，上腕筋などがそれにあたります。
図1・2は約15年前に発症した多系統萎縮症で，重度の両上肢痙縮〔筋緊張テストバッテリー（Modified Ashworth Scale）：レベル4〕による体幹部への圧迫のある66歳，女性患者です。両側大胸筋，左上腕二頭筋などへボツリヌス毒素を施注したところ，肘関節伸展位保持が得られ，更衣時の介助量が軽減したときの様子です。上肢の肢位が施注の妨げとなっている場合，施注前に入念なストレッチを実施することで，比較的容易に施注可能となります。薬剤効果をできるだけ高めるためには，施注後のストレッチが重要です（文献1～3）。ぜひ，家族や病棟職員へ指導して実施して下さい。
ご質問は，術後の上肢機能を考慮する必要がない症例と思われます。局所麻酔下に，まず上腕二頭筋腱のみを切断してみることも検討できます。上腕二頭筋の切断術により，肘関節の屈曲拘縮の軽減が期待できます（文献4） が，前方関節包の切離を追加すべきか否かは，術中の判断で決定すればよいでしょう。解離術後の疼痛が問題となることは少ない（文献5）のですが，術前から関節症の所見を認める患者では，比較的高率に疼痛が残存するとの報告があります（文献6）。いずれにしても重症例となりますので，侵襲を最小限にする配慮が必要です。
【文献】
1） Takekawa T， et al:Int J Rehabil Res. 2012;35(2):146-52.
2） Takekawa T， et al:Acta Neurol Belg. 2013;113(4):469-75.
3） 竹川 徹， 他:Jpn J Rehabil Med. 2014;51(1): 38-46.
4） 南村 愛， 他:褥瘡会誌. 2013;15(2):144-8.
5） Gates HS 3rd， et al:J Bone Joint Surg Am. 1992;74(8):1229-34.
6） Urbaniak JR， et al:J Bone Joint Surg Am. 1985;67(8):1160-4.
