お知らせ
熱性疾患のため紹介され，様々な病態が続発した75歳，男性 ［国立国際医療研究センター臨床カンファレンス（15）］
難易度★★★★★
司 会：今日は膠原病科の入院例です。病歴（スライド1）をお願いします。
担当医：発熱が続くため転入院した75歳，男性です。
熱源が不明確な発熱
担当医：抗菌薬に反応せず，熱源不明のために紹介されました。来院日は平熱だったので，ステロイドの作用と考えました。翌日からまた発熱しています。
会 場：ステロイドが使用された理由はわかっていますか。
担当医：詳細は不明です。偽痛風の既往歴がありますが，紹介状には関節炎なしと記され，転院後の診察でも外傷以外の関節症状は認めませんでした（スライド2）。
血液検査（スライド3）は，赤沈亢進など日数の経った炎症反応と，既存の慢性腎不全と思われる所見です。感染巣検索のため，PET（positron emission tomography）／CTを撮り，傍椎体膿瘍を疑う所見を得て，MRIでも確認しました（スライド4）。
司 会：外傷巣からの感染という意味ではなく，打撲や圧迫骨折後に，別の部位に感染症を生じることは文献への記載もあるようです。以前のCCの救急科症例（本誌未収載）でも話題になりました。腸腰筋膿瘍などのほか，虫垂炎や肺炎もあるような気がします。転倒後の発熱という紹介状で，私も感染症を連想しました。この画像で一件落着にみえます。
担当医：膿瘍をすぐ穿刺できなかったため，グラム陽性球菌（methicillin-sensitive Staphylococcus aureus：MSSA）を想定し，6月1日からセファゾリン（CEZ，1g 12時間ごと）を開始しました。6月20日までの経過を言いますと，スライド5に示すように，当初は炎症反応が低下せず，アンピシリン／スルバクタム（ABPC／SBT，3g 12時間ごと）＋バンコマイシン（VCM）も無効です。メロペネム（MEPM，1g 12時間ごと）に替えてから解熱し，CRPも明らかに下がりましたが，熱は再び出ています。
6月11日に整形外科でCTガイド下に傍椎体を穿刺してもらったところ，血性内容物が少量吸引されました。グラム染色で細菌は見えず，病理判定では少数の血球成分のみ，培養は一般細菌，結核とも陰性でした。
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