執筆：長坂行雄（洛和会音羽病院／洛和会京都呼吸器センター参与）

症例　呼吸困難と食欲低下で救急受診した70代女性

喫煙歴なし。X月10日頃より咳嗽・喀痰を自覚し，呼吸困難感も悪化。黄緑色の喀痰もあったが，近医での治療で咳嗽は少し軽減した。20日頃より呼吸困難と食欲低下があり救急受診。SpO₂ 95％（室内気）だが，KL-6／LDH上昇および胸部画像の増悪を認め入院となった。ばち指はなし。チアノーゼなし。努力呼吸あり。呼吸で鎖骨は上下するが胸鎖乳突筋の動きは目立たず，斜角筋が主に働いている（間質性肺炎のような肺が硬い疾患による努力呼吸の特徴）。

→図1の肺音はこちらから聴くことができます

聴診のポイント

クラックルを聴けば，胸部X線で異常のある疾患だろうと考えます。図1は，これだけでファイン・クラックル，間質性肺炎と言えるような音です。本症例では，左肺底部でファイン・クラックルを強く聴取しました。胸部X線（図2）は間質性肺炎を示唆します。CT像（図3）からは，通常型間質性肺炎（usual interstitial pneumonia：UIP）よりも非特異性間質性肺炎（nonspecific interstitial pneumonia：NSIP）を考えます。ばち指もなく，やはりUIPではなさそうです。

クラックルがあっても蜂窩肺があるとは限りません。逆に言えば，間質性肺炎であればUIPではなくても（＝蜂窩肺はなくても）ファイン・クラックルは聴かれます^2）。

ファイン・クラックルは，通常は左右対称で肺底部に強く聴かれます。左右差がある場合は感染性の肺炎も考えますが，本症例のように，明らかに高調な成分がある揃った特徴的なファイン・クラックルが聴かれれば，まず間質性肺炎を考えます。間質性肺炎の原因として，自己抗体を広範に調べましたが，すべて陰性であったため，膠原病関連ではなさそうです。トリの飼育や羽毛布団などトリ製品の使用もなく，薬剤性でもなさそうなので，原因不明で特発性のNSIPと考えています。

ファイン・クラックルは体位の影響も受けやすく，心臓と比べて相対的に低い位置で増強します^3）。片側でしか聴かれない，肺底部以外で強い，もっとバリバリと不揃いで粗い感じ，などがあれば間質性肺炎以外の疾患も考えましょう。

【文献】

1）Tsuchiya M, et al:Sound spectrographic characteristics of fine and coarse crackles. 39th ILSA（international lung sounds association）conference. 2014 Boston.

2）Jacobo S, et al:Medicine. 2016;95:e2573.

3）Tsuchiya M, et al:The effect of body position on the lung sounds intensity in patients with interstitial pneumonia. 41st ILSA conference. 2016 Tokyo.

※ILSAの抄録は肺音（呼吸音）研究会のホームページから無料で閲覧可能。

長坂行雄 ながさか ゆきお
洛和会音羽病院／洛和会京都呼吸器センター参与
1972年名古屋市立大学卒。近畿大学医学部堺病院内科学教授・呼吸器内科部長などを経て2012年より洛和会音羽病院呼吸器内科・洛和会京都呼吸器センター所長。2021年より現職。