お知らせ
看護記録の新指針、「責任の明確化」を追記［医療安全情報UpDate］
日本看護協会（日看協）はこのほど、看護職による看護記録の作成や取り扱いの基盤となる「看護記録に関する指針」を公表した。2005年に策定した「看護記録および診療情報の取り扱いに関する指針」を、医療・看護を取り巻く環境変化を反映して改訂したもの。
新指針では、看護記録を「あらゆる場で看護実践を行うすべての看護職の看護実践の一連の過程を記録したもの」と定義し、記録の目的については「看護実践の証明」「看護実践の継続性と一貫性の担保」「看護実践の評価および質の向上」であると明示している。
看護記録記載の基本には、①看護実践の一連の過程を記録する、②適時に記録する、③保健医療福祉サービスの提供に係る専門職・非専門職や看護を必要とする人と内容を共有できるよう記録する─の3つを挙げた。②に関しては、予期せぬ事態や医療事故と思われる事態が発生した場合の記録の重要性に触れ、「行われた処置と時間だけでなく、発見・発生の状況、観察したこと、対処後の結果・反応等も正確な時間とともに記載する」とした。
■代行の場合は内容確認と承認の署名を
記載時の注意点としては、看護補助者や事務職員が記載の一部を代行する場合でも、「記録の主体は看護職員にある」として責任を明確化。代行する者への教育と記載内容の確認、承認の署名を求めている。
また、記録作成の効率化を図るためにも、使用する用語・略語はできるだけ施設内で統一することが望ましいとした。
