お知らせ
メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）感染症［私の治療］
メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）感染症は，通常のメチシリン感性黄色ブドウ球菌（MSSA）感染症と基本的に病態は同じと考えてよく，皮膚軟部組織感染症，肺炎，血流感染症，椎体炎などが問題となる。使用できる抗菌薬が限られるため，治療法はMSSA感染症と大きく異なる。黄色ブドウ球菌感染症におけるMRSAの割合は，市中感染症では約2割，医療関連感染症では約5割である。
入院患者で問題となる院内感染型MRSA（hospital-associated MRSA：HA-MRSA）に加えて，近年では健常人に感染する市中感染型MRSA（community-associated MRSA：CA-MRSA）の増加が問題となっている。
▶診断のポイント
【症状】
黄色ブドウ球菌は通常，鼻腔や皮膚に保菌状態で生存するが，いったん血流内に侵入すると侵襲性が高く，様々な部位に転移性病変を引き起こす。最も遭遇する機会が多いのは皮膚軟部組織感染症であり，膿痂疹，毛包炎，癤，廱，蜂窩織炎などが含まれる。医療関連施設では，血管内留置カテーテルなどの医療デバイスを介して血流内に侵入し，敗血症，骨髄炎，関節炎，心内膜炎などを引き起こす。毒素性食中毒や，ブドウ球菌性熱傷様皮膚症候群（SSSS），毒素性ショック症候群（TSS）など，毒素に関連した感染症も重要である。
症状のみではMRSAによる感染症と診断することは難しいが，過去に抗菌薬投与歴がある場合や，抗菌薬治療抵抗性の感染症ではMRSA感染症を念頭に置く必要がある。
【検査所見】
確定診断は，感染巣から採取された検体の培養検査においてMRSAを検出することである。MRSAとは，mecA遺伝子を保持することでオキサシリン耐性（現在ではメチシリンは市販されておらず，オキサシリンがMRSA診断薬として用いられる）を示す黄色ブドウ球菌のことであり，薬剤感受性検査（微量液体希釈法）においてオキサシリン最小発育阻止濃度（minimum inhibitory concentration：MIC）≧4μg／mL，もしくはセフォキシチンMIC≧8μg／mLを示す。
血液などの本来無菌である臓器からMRSAが検出された場合は，迅速に治療を開始する。皮膚や口腔内，および口腔を経由して採取される喀痰などからMRSAが検出された場合は，保菌の可能性もあるため，感染起因菌か否か慎重に判断する必要がある。喀痰検体では性状が重要であり，白血球が多く（菌体の貪食像があると，なおよい），唾液成分（扁平上皮）の少ない検体は信頼性が高く，このような検体からMRSAが分離された場合は起因菌と考える必要がある。
▶私の治療方針・処方の組み立て方
MRSA感染症の病態（感染巣）は多彩であり，感染巣により治療方針は異なる。
毛包炎，癤，廱などの皮膚軟部組織感染症では，病態の進行具合により切開排膿を行い，必要に応じて抗菌薬投与を考慮する。内服薬としてはST合剤がよい選択肢となる。ミノサイクリン，ホスホマイシン，クリンダマイシン，レボフロキサシンなどの薬剤は，感受性検査で感性が確認されればよい適応となる。感染性心内膜炎（IE）などの血流感染症や肺炎では，バンコマイシンの点滴加療を中心に検討する。肺炎では肺組織移行性が高いリネゾリド，菌血症では殺菌力の高いダプトマイシンの投与を検討してもよい。
【注意】
バンコマイシンは，トラフ値20μg／mL以上で腎機能障害が増加する傾向にある。薬物血中濃度モニタリング（therapeutic drug monitoring：TDM）を行い，トラフ値15～20μg／mLに保つことが推奨される。
ダプトマイシンは，皮膚や骨への組織移行性は良好であるが，肺胞内では肺サーファクタントに結合し不活性化されるため，肺炎には使用できない。
リネゾリドは，組織移行性に優れており経口薬の生物学的利用率も高く，様々な場面でよい選択肢となりうるが，長期投与に伴い血小板減少がしばしばみられるため，注意が必要である。
すべての薬剤に対し耐性菌が報告されているため，治療抵抗性を示す場合は薬剤感受性を確認の上，抗菌薬の変更を検討する。
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