お知らせ
乾癬［私の治療］
乾癬は慢性，難治性の炎症性皮膚疾患で，炎症と毛細血管拡張を伴い，表皮細胞のターンオーバー亢進による過増殖と分化異常をきたす。皮膚の免疫応答異常をもとに，活性化T細胞がIL-17A等のサイトカインを介して表皮細胞を刺激するもので，遺伝素因と環境因子が関わる。患者数は世界人口の1～3％に及ぶ。国内では0.1～0.2％前後と少なく，男女比2：1，主に成人発症で，家族歴を5％ほどに認める。
▶診断のポイント
【症状】
臨床上は5型に分類する。
①尋常性乾癬：乾癬全体の80～90％で，皮膚症状のみ。個疹は銀白色の鱗屑を付す境界明瞭な角化性紅斑局面で，頭部，肘，膝，下腿伸側，腰背部に好発。
②滴状乾癬：小児に多く，上気道感染に続き小型で滴状の乾癬皮疹が多発。
③膿疱性乾癬：発熱や倦怠感とともに無菌性膿疱が紅斑局面上に多発し，再発を繰り返す重症型。
④乾癬性関節炎（関節症性乾癬）：関節痛や変形を伴う乾癬で，10～15％程度。脊椎関節炎の一型。
⑤乾癬性紅皮症：皮疹が広範囲で紅皮症を呈する。
機械的な刺激が皮疹を誘発し（ケブネル現象），半数の患者で軽度のかゆみがある。点状陥凹や爪甲剥離，肥厚など爪変化も伴う。
【検査所見】
特徴的な皮疹と分布から診断する。生検は，非典型例や他疾患の除外目的で行う。病理組織所見は，錯角化を伴う過角化，表皮肥厚と表皮突起の規則的延長，真皮乳頭の浮腫と毛細血管拡張，炎症細胞浸潤，角層下の好中球集積像（マンロー微小膿瘍）。ダーモスコープで規則的な点状血管の所見あり。膿疱性乾癬は炎症所見が強く，血液検査でCRP高値，白血球増多，低蛋白血症，低カルシウム血症。生検でコゴイ海綿状膿疱を認め，尋常性乾癬の非先行例の多くと先行例の一部で，IL36RN遺伝子変異。
▶私の治療方針・処方の組み立て方
素因があるため，乾癬の治療目標は症状をコントロールし患者QOLを高めることである。基本は外用療法で，軽症例は外用のみで改善する。光線（紫外線）療法は中等症以上に施行する。
内服薬あるいは生物学的製剤を使用する全身療法は，重症例を中心に施行する。その目安はFinlayらの提唱する「10の法則」が有用で，PASI（Psoriasis Area and Severity Index）スコア10以上，皮疹の面積（body surface area：BSA）10％以上，あるいはDLQI（Dermatology Life Quality Index）スコア10以上である。
乾癬の治療は，年齢，性別や合併症の有無，治療アドヒアランス，通院事情，薬剤費など個別の事情も勘案する。副作用を減らし効果を十分に引き出すため，各治療法の併用や交互の施行などを工夫する。経過中の関節症状出現に注意し，早期治療により不可逆的な関節変形を抑える。生物学的製剤，特にTNF阻害薬が関節症状には有効である。
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