お知らせ
ニューモシスチス肺炎，サイトメガロウイルス肺炎［私の治療］
Ⅰ．ニューモシスチス肺炎
ニューモシスチス肺炎（pneumocystis pneumonia：PCP）はPneumocystis jiroveciiに起因する肺炎である。免疫不全患者に発症する代表的な日和見感染症である。PCPの発症リスクとしては，CD4 Tリンパ球減少を伴うHIV感染が最も大きく，その他のリスク因子として，造血細胞および固形臓器移植，悪性疾患（特に血液系悪性疾患），ステロイド・化学療法・その他の免疫抑制薬の投与が挙げられる。
PCPはHIV患者とnon-HIV患者にわけて考える。近年，免疫抑制薬の投与を受けている患者の増加に伴い，non-HIV PCPが増えている。HIV-PCPはnon-HIV-PCPに比べて，菌量が多いが緩徐な経過で予後は良好である（死亡割合：HIV-PCP 10～20％，non-HIV-PCP 35～50％）1）。
▶診断のポイント
【臨床経過】
HIV-PCPの場合，AIDSの初発症状となることがあり，緩徐な経過（2カ月程度）であることが多い。一方，non-HIV-PCPの場合は，急速に発症（2週間程度）するケースが目立つ。
【胸部X線，CT検査所見】
両側びまん性のすりガラス陰影が特徴的である。non-HIV-PCPでは病変部と非病変部の境界が明瞭で，モザイクパターンを呈することがある。
【血液検査所見】
リンパ球分画の低下（≦10％），高γグロブリン血症，高LD血症，KL-6高値，β-D-グルカン上昇（他の真菌症でも上昇することに留意）を認めることが多い。
【確定診断検査】
P. jiroveciiの培養法は確立されていないため，気管支肺胞洗浄液や肺組織でP. jiroveciiを鏡検法で検出する。栄養体の検出にはライト・ギムザ染色，Diff-Quik染色TM，シストの検出にはグロコット染色，トルイジンブルーO染色が用いられる。PCR検査は，定着（colonization）を見ている可能性があることに留意して解釈する。検査検体は下気道由来のものが望ましいが，困難な場合は誘発喀痰で代用する。
▶私の治療方針・処方の組み立て方
抗微生物治療として，ST合剤を第一選択として使用する。第二選択薬としてアトバコン，ペンタミジンがある。ステロイドは，PaO2＜70TorrまたはA-aDO2＞35と，呼吸不全あるいは準呼吸不全を呈する場合に使用を検討する。治療期間は，HIV-PCPで3週間，non-HIV-PCPで2～3週間が目安である。
長期間ステロイドなどの免疫抑制治療をする場合には，ST合剤などによる予防も重要である。
▶治療の実際
【抗微生物薬】
一手目 ：バクタⓇ配合錠（スルファメトキサゾール・トリメトプリム）1回3～4錠（トリメトプリム換算：15～20mg／kg）1日3回（毎食後）
一手目 ：〈第二選択薬として〉サムチレールⓇ内用懸濁液（アトバコン）1回750mg 1日2回（朝・夕食後）
一手目 ：〈第二選択薬として〉ベナンバックスⓇ注（ペンタミジンイセチオン酸塩）1回3～4mg／kg 1日1回（点滴静注）
【ステロイド】
PaO2＜70TorrまたはA-aDO2＞35を満たす場合。
一手目 ：プレドニンⓇ5mg錠（プレドニゾロン）1～5日目：1回8錠 1日2回（朝・昼食後），6～10日目：1回4錠 1日1回（朝食後），11～21日目：1回2錠 1日1回（朝食後）
呼吸不全が強い重症例では，ステロイドパルス療法を考慮してもよい。
【PCP発症予防のための抗微生物薬使用】
一手目 ：バクタⓇ配合錠（スルファメトキサゾール・トリメトプリム）1回1錠1日1回（朝食後）
一手目 ：〈第二選択薬として〉サムチレールⓇ内用懸濁液（アトバコン）1回1500mg 1日2回（朝・夕食後）
【文献】
1） Sepkowitz KA:Clin Infect Dis. 2002;34(8):1098-107.
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