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【文献 pick up】慢性心不全に対する心リハはフレイルのほうが有用である可能性：RCT“HF-ACTION”後付解析
収縮障害心不全（HFrEF）に対する運動療法は、Belardinelli Rらによる1999年の報告 ［Circulation. 1999;99:1173］以来、転帰改善作用への期待が高まったものの、2009年に報告された初の大規模長期間ランダム化試験“HF-ACTION”では、そのような有用性を確認できなかった［JAMA. 2009;301:1439］。ところが、Circulation誌7月12日号に掲載された本試験の後付解析［DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.122.059983］からは、「フレイル」を伴うHFrEFに限れば、運動療法が有用である可能性が示された。考察を含め紹介したい。
HF-ACTION試験の対象は、北米とフランスで登録された、症候性HFrEF 2331例である（年齢中央値：59歳、左室駆出率中央値：25%）。「運動療法」群では「通常治療」に加え、「3回／週×3カ月」の監視下有酸素運動後、「40分間／回×5回／週」の自宅有酸素運動（装置を提供）を継続するよう指示された。
しかし既に報告されている通り、30.1カ月（中央値）後、「運動療法」群における「総死亡・全入院」（1次評価項目）ハザード比（95%信頼区間）は0.93（0.84－1.02）となり、「通常療法」群と有意差は認められなかった。仮に有意差であったならば、3年間のNNT（治療必要者数）は「25」だっただけに、残念な結果だった。
さて今回報告されたのは、試験開始時のFrailty Indexが「＞0.21」だった「フレイル」（1266例）と「非フレイル」（864例）に分けての後付解析である（非同意、途中脱落例は除外）。
その結果、まず「総死亡・全入院」HRは、「フレイル」例で「非フレイル」に比べ、BMIを含む諸因子補正後も、1.34（95%CI：1.16－1.53）の有意高値だった。
そしてここからが本研究のメインだが、このように高リスクだった「フレイル」例では、「運動療法」群で「通常療法」群に比べ「総死亡・全入院」リスクが有意に減少していた（HR：0.83、95%CI：0.72－0.95）。ただし内訳を見ると有意減少は「全入院」だけだった（同：0.84、0.72－0.99）。
なお「非フレイル」例では、「運動療法」による「総死亡・全入院」減少は認められなかった（同：1.04、0.87－1.25）。
原著者らはこの「運動療法」によるフレイル例「全入院」減少は、心血管系（CV）改善作用とは無関係と考察している。フレイル例においても「運動療法」群で「心不全入院」や「CV死亡・CV入院」リスクは減少していなかったためである。その代わりに機序の1つとして、「骨格筋や末梢微小循環における異常」是正の可能性を挙げていた。
また本検討では有用性が観察されなかった「非フレイル」例に対する運動療法も、より長期に観察すれば、フレイル抑制を介した転帰改善の可能性は否定できないと、原著者らは釘を刺している。
なお、HF-ACTION試験ではこれ以前にも、運動療法が有用なサブグループとして、「女性」［JACC Heart Fail. 2014;2:180］が報告されている。
本試験は米国国立心肺血液研究所の資金提供を受けて実施された。
