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洞停止【後編】／Sinus arrest［Dr.ヒロの学び直し！心電図塾（第79回）］
洞性P波を欠く3秒以上のR-R間隔の延長（ポーズ）
今回は，前回に引き続き，「洞停止」（sinus arrest）について解説します。前編では，「洞停止」の病態生理と基本的な心電図診断基準について述べました。また，類似の病態としての「洞房ブロック」も併せて紹介し，鑑別（注意）が必要だとも述べました。
後編の今回は，やや発展的な内容，そして，より大切な臨床現場での対応についても，詳しく言及したいと思います。では，スタート！
補充収縮のある場合
「洞停止」の心電図診断に関して，冒頭に診断基準を再掲しました。まずは，追加の留意点について，いくつか述べたいと思います。出典にもよりますが，基本的に（2～）3秒以上のポーズを生じるというのが「洞停止」の大事な診断要件の1つです。ただし，厳密に言うと“例外”もあります。図2の心電図をご覧下さい。冒頭の症例とは異なる，76歳，女性です。図2にはV1～V3のみを示しますが，フルバージョンの心電図は図3をご参照ください。
胸部誘導を見て下さい。左から2つ目の洞性P波から，最後（右端）の4拍目の直前まで3秒ちょっとP波はありません。これを洞結節の“居眠り”ととらえれば，「洞停止」のようにも見えなくはありませんよね？
注目して頂きたいのは，間に挟まった，周囲とは形の異なるQRS波（3拍目：緑色帯）になります。この直前・直後ともに，P波は見当たりません。ついウッカリ，“期外収縮”かなと思ってしまいそうですが，違います。「補充収縮」と言って下さい。直前までの洞収縮の間隔よりも遅めのタイミングで出現しており，慣れれば簡単に診断可能です。これは，長時間の心停止による意識消失を防ぐため，心臓に備わった安全網的な“お助け心拍”です。
「補充収縮」に関しては，房室伝導したQRS波形に比較的相同性の高いもの（房室接合部性）と，明らかに異なるもの（心室性）があります。出現するタイミングも重要で，心室由来だと遅くなりがちです。今回は，QRS波形，そして出現タイミングを考慮して，頭に“心室（性）”とつけてもよいでしょう。
ところで，この補充収縮があるために，「3秒以上のポーズ」という条件は満たされておらず，我々の定義では，「洞停止」とは言えないのかもしれません。ただ，病態の“意味”（P-P間隔による解釈）を考えましょう。心電図に真摯に向き合うと，起こっている現象は，「（心室補充収縮を伴う）洞停止」でほぼ間違いないと思います＊1。この点は，「洞停止」の定義をR‐R間隔で行う場合の“限界”ではないでしょうか。このように，補充収縮が出たときなど，少しややこしい場面もあるため，注意して下さい。
＊1 ボク的には，「洞停止“疑い”，心室補充収縮」と記載したいと思いますが，皆さんのお考えは？
