お知らせ
心電図読影の核心は「ST-Tの読み」にある①：ST下降系［〈from総合医育成プログラム〉プライマリ・ケアで役立つクリニカルパール（15）］
循環器編① 日本プライマリ・ケア連合学会監修
本連載では，日本プライマリ・ケア連合学会／全日本病院協会が実施している「総合医育成プログラム」の中から，選りすぐりのクリニカルパールを紹介します。現場のニーズを熟知しているエキスパートが，プライマリ・ケア医にとって「まさにそこが知りたかった！」というポイントをわかりやすく解説します。
今回のクリニカルパール◆sharp angle of ST-T（SASTT），水平（H）型および下行傾斜（DS）型ST下降の3者が，心筋虚血を示す基本的ST-T変化。
◆左室高電位がなく深い陰性T波があるとき，心筋虚血はより重症であり，QT延長を伴えば，急性冠症候群。
◆upsloping ST and T terminal inversion（USSTTTI）に左室高電位，深い陰性T波を伴えば心尖部肥大型心筋症。左室高電位なし，あるいはQT延長を伴えば虚血再灌流（急性冠症候群）。
◆左室高電位がなく深い陰性T波があるとき，心筋虚血はより重症であり，QT延長を伴えば，急性冠症候群。
◆upsloping ST and T terminal inversion（USSTTTI）に左室高電位，深い陰性T波を伴えば心尖部肥大型心筋症。左室高電位なし，あるいはQT延長を伴えば虚血再灌流（急性冠症候群）。
1 ST下降系の「ST-Tの読み」
プライマリ・ケアにおける心電図読影の核心は，「ST-Tの読み」にある。「ST-Tの読み」は，「ST下降系」と「ST上昇系」にわけて考えるとわかりやすい。本稿ではまず，「ST下降系」の「ST-Tの読み」について，その核心を述べる。
正常心におけるST-Tは，QRS波終了直後からなだらかな上昇とともにT波を形成，T波ピーク後は急峻に基線に戻って左右非対称なT波をなし，水平なST部分は存在しない（図1-①，以下〇番号は図1中番号）。冠狭窄により心筋虚血が生じると，STの水平部分が出現，その分T波幅は小となり左右対称となる（②）。この所見はsharp angle of ST-T（SASTT）と呼ばれ，心筋虚血の可能性を示す。心筋虚血が顕在化すると水平（H）型ST下降（③），下行傾斜（DS）型ST下降（④）となる。さらに心筋虚血が増強するとT波は陰転し（⑤），この形になると，左室肥大の際の「ストレインパターン」と区別不能となる（⑫）。このとき，左室高電位を伴えば左室肥大の可能性があり，それを伴わないときは心筋虚血の特異性が高い。なお，心筋虚血の回復期や虚血周辺領域では左右対称な陰性T波（⑩）がみられる。左右対称のT波は，陽性（②）でも陰性（⑩）でも心筋虚血の所見である。また，幅の狭いとがった陽性T波（⑧）は高カリウム血症である。
心筋虚血が強度となり，冠動脈が亜完全閉塞あるいは一度閉塞したあと，かろうじて再灌流しているような状況では，陰性T波はさらに深くなり（⑥），QT延長を伴えば（⑦），急性冠症候群と考える。
