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[緊急寄稿]新興感染症に対して医療の司令塔機能はどうあるべきか(1)東日本大震災からの教訓─移植感染症学の視点からみたCOVID-19[第10章](高橋公太)

高橋公太 (新潟大学名誉教授,日本臨床腎移植学会元理事長,高橋記念医学研究所所長,南千住病院名誉院長)

登録日: 2022-07-29

最終更新日: 2022-07-29

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たかはし こうた●1948年生。新潟大学医学部卒業後,東京女子医科大学を経て,95年新潟大学医学部泌尿器科教授。2010年新潟大学医歯学総合病院総括副院長,日本臨床腎移植学会理事長,日本臓器移植ネットワーク理事などを歴任,ABO血液型不適合腎移植を日本で初めて成功,2012年度日本医師会医学賞,文部科学大臣2014年度科学技術賞を受賞した

Point

自然災害の対策は,コロナ禍の政策に反映できる

自然大災害の基本となる「災害救助法」について触れた

筆者が経験した新潟県の大地震,東日本大震災の状況を振り返った

DMATの活動要領には新興感染症まん延時の医療支援も含まれている。DMATの活動範囲は広いので,状況に応じたチーム編成が必要

はじめに

わが国において2020年1月15日に第1例目の新型コロナウイルス感染症(COVID-19)患者が確認されて以来,2年半の歳月が流れた。2022年になり,感染性は強くても病原性の比較的弱いオミクロン株が主流になると,「喉元過ぎれば熱さを忘れる」という諺のように,コロナ禍はもはや過去の出来事と思っている人も多くなった。また,2月下旬には,ロシアのウクライナ侵略戦争が始まり,世界の興味の眼はそちらに移りつつある。

中国武漢市から始まった一連のCOVID-19のパンデミックを改めて振り返ってみると,ウイルス検査法,ワクチンと一部の治療薬の開発以外は進歩がみられず,ウイルス感染症の根本的な問題はいまだ解決されていない。この間,内閣総理大臣は目まぐるしく3代入れ替わっている。一方,厚生行政に至ってはコロナ渦において1947年,カミュの書いた「ペスト」の時代のようなロックダウンまがいの「緊急事態宣言」「まん延防止等重点措置」などの受容的政策しか打ち出していない1)。また,政府の新型コロナウイルス対策分科会会長も厚生労働省新型コロナウイルス感染症対策アドバイザリーボード座長も変わっていない。さらに,このような厳しい環境に置かれている国民に対して,本来ご意見番となるべきマスメディアも厚生労働省の意向に沿うだけで何ら有用なコメントや疑問を投げかけることがない。このような現状を鑑みると,筆者は一市民として「日本の社会や医学会はこれでいいのか」という危機感を覚える。


今回は2回にわけて「新興感染症,特にコロナ渦に対して医療の司令塔機能をどのようにすべきか」に考察を加えたい。第1回目は,風化されつつある東日本大震災の教訓が生かされていたのか,筆者が実際に経験した当時の状況を振り返る。

1. 筆者と東日本大震災とのかかわり

2011年の東日本大震災当時,筆者は新潟大学大学院医歯学総合研究科泌尿器科の一介の教授であったので後方支援に回った。特に災害時の腎疾患医療に詳しい専門家でもないが,新潟県に在住しており,偶然にも2004年に中越地震,2007年に中越沖地震の大災害を経験していた。

当時,我々は日頃から臓器移植,臓器提供推進活動を通し,行政,特に新潟県保健福祉部との関わりが強く,信頼関係が築かれていた点が災害時の活動に幸いしたと考えている。

2. 自然災害と新興感染症

(1)自然災害

わが国は,四季折々があり,歴史や伝統がある素晴らしい国である。その半面,地震,津波,台風,火山の噴火および最近では線状降水帯による水害などの自然災害が多い国でもある。日本列島の位置が変わらない限り自然災害は今後も続くことは疑いのない事実である。そうは言っても災害にただ怯えるのではなく,最低限の備えをしておく必要がある。

また,災害に対しては自分自身でやるべきことと国や地方自治体の行政が実施すべきことをわけて考えておく必要がある。まず自分自身でやるべきことは,自分と家族の安全確保である。日本人は欧米人に比べて,災害にあうと国や地方自治体がすべて対応してくれると思いがちであるが,行政にも限界があることや災害時に対する救助には,色々な手続きが必要になり,時間を要することも考えておくべきである。

(2)新興感染症

新興感染症の流行に対しても同じように日頃,自分自身がやるべきこと(三密回避,マスクの着用,うがいや手指手洗いの励行など)と,国や地方自治体が実施すべきこと(ウイルス検査,ワクチンや治療薬の提供など)をわけて考えたほうがよい。

(3)自然災害と新興感染症の流行の違い(表1)

自然災害とコロナ禍とで大きく異なる点を一言で言うと,前者では地震により直接的・間節的にインフラが破壊されるため,その復旧までは避難所で不自由な生活を営まなければならない。後者では見えない敵,病原体との戦いであり,それに伴う疾患の予防,治療対策に重きを置く点であろう。共通の問題点として偏見,差別および風評被害などの人災がひどいことが挙げられる。

3. 災害時の法律

(1)法律策定までの経緯

第二次世界大戦,太平洋戦争の戦火のため,わが国の国土は荒廃した。その結果,戦後,治水工事などの復興が遅れ,たびたび自然災害による甚大な被害を被った。その教訓から以下のようにいくつかの法律ができた。
・災害救助法(1947年)
・災害対策基本法(1961年)
・激甚災害に対処するための特別の財政援助等に関する法律(激甚災害法)(1962年)
・原子力損害賠償法(1962年)

また,東京電力福島第一原子力発電所の放射能汚染事故を踏まえて原子力規制委員会設置法(2012年)などが定められている。

われわれ医療人は,大きな災害に対してどのように対処すればよいだろうか。これらの法律の細かい規定については知る必要はないが,その骨子については知っておく義務がある。特にこの中では戦後間もなくできた災害救助法については,是非ともこの機会に学んでおきたい。

(2)災害救助法の骨子

災害救助法の骨子について概略を述べる。詳細はインターネットで検索し,参考にしていただきたい2)

①目的

災害の際に,国と地方公共団体,日本赤十字社,その他の団体および国民の協力の下に,応急的に,必要な救助を行い,被災者の保護と社会の秩序の保全を図ることを目的とする。

②実施体制

・法に基づく救助は,都道府県知事が,現に救助を必要とする者に行う(法定受託事務)。
・必要に応じて,救助の実施に関する事務の一部を市町村長へ委任できる。
・広域的な大規模災害に備えて,あらかじめ他の都道府県と協定を締結したり,発災後速やかに応援要請できる体制を整えておくことが望ましい。

③救助の種類

医療・助産:災害のために医療機関が混乱し,被災地の住民が医療の途を失う場合,速やかに救護班を構成・派遣し,応急的に医療を提供する。

④適用基準

・災害により市町村等の人口に応じた一定数以上の住家の滅失(全壊)がある場合。
・多数の者が生命又は身体に危害を受け,または受けるおそれが生じた場合であって,避難して継続的に救助を必要とする場合等。

4. 災害時に医療関係者がとるべき行動

災害救助法を見ると知事や地方自治体の権限や役割が大きいことが理解できる。自衛隊の出動も知事の権限が必要になる。したがって,医療関係者は行政の下で行動することが効果的で,大きな力を発揮できる。

大きな自然災害が起きたとき,まず行政の要請と依頼の下に連携して災害派遣医療チーム(Disaster Medical Assistance Team:DMAT)や救護班として医師,歯科医師,看護師および薬剤師などがチームを組み,救助に向かうことが重要であり,そのほうが日頃から鍛えた実力を被災地において発揮でき,感謝される。

5. 行政とのタイアップ

東日本大震災当時,筆者は新潟大学大学院医歯学総合研究科の教授で,新潟大学医歯学総合病院の総括副院長,血液浄化部部長,治験センター長,移植医療支援センター長,泌尿器科の科長を兼務していた。立場上,日頃から新潟県保健福祉部とのつながりを大切にしていたが,大災害時に,この公的立場が行政との協力にどれほど役に立つかまでは考えていなかった。

(1)新潟県の大地震

新潟県はこの半世紀に3回の大地震を経験している。

1964年6月16日,新潟県粟島沖で,マクニチュード7.5のプレート型の新潟地震が発生したが,死者は26人と奇跡的に少なかった。筆者は,当時東京に在住し,高校の授業中だったが,大きなゆれを感じた。新潟市出身のクラスメイトが1人いて,昭和石油新潟製油所のタンクが大爆発してその友人の自宅に火災が及ぶのではないかと懸念した記憶が残っている。また,マスメディアを通じて当時の新潟県の塚田十一郎知事が陣頭指揮に立って活躍していたことも覚えている。

それから40年後,「災害は忘れるころにやってくる」という諺のように,2004年10月23日新潟県,中越地方を中心としたマグニチュード6.8の直下型の新潟県中越地震が発生した。死者68人,負傷者4805人を出し,長岡市では新幹線が開業以来,初めて脱線事故を起こしたが,幸いにもけが人や死亡者は発生しなかった。その後,上越新幹線は復旧工事のため2カ月間不通となった。

さらに3年後の2007年7月16日,新潟県で再び大きな地震が発生した。上中越沖でマグニチュード6.8の直下型地震が発生した。死者は15人,負傷者2345人を出した。震源地が東京電力柏崎刈羽原子力発電所近くだったので,東日本大震災のような大きな事故が発生しなかったにもかかわらず,放射能の風評被害が旅館業や観光業にまで影響を及ぼした。

我々新潟大学医歯学総合病院は,中越地震では救助班を派遣するのに時間を要したが,中越沖地震ではその教訓が生かされ,地震発生40分後にはDMATを中心とした救護班が現場の救助にあたった。この2つの直下型地震は比較的限られた地域で発生したので透析患者を速やかに県内の他の施設に移送し,透析をすることができた。腎移植患者においては,地震に関連して病院を訪れたものは皆無であり,改めて移植の優位性が示された。中越沖地震では,新潟県の行政レベルでも災害対策本部,保健福祉部が素早く対応している。

(2)東日本大震災

2011年3月11日に発生した東日本大震災では,前述した2つの大震災を経験した後なので,新潟県の泉田裕彦知事(肩書きは当時。以下同)の指示により速やかに新潟県災害対策本部,保健福祉部,新潟大学医歯学総合病院,県立病院,新潟県医師会,および新潟県透析医会などが一丸となって受け入れ体制を構築した。

福島県はそれまで大きな災害を経験したことがなかったため,行政レベルの初期対応が極めて遅く,混乱を極めた。普段から行政が災害時にどのような権限を持っているのか,また,どのように対処すればよいかをまったく理解していなかった。

泉田知事以下新潟県関係者は,いわき市の透析患者を早期に引き取る算段をしていた。しかし初期対応では,福島県から新潟県災害対策本部に「高橋先生の厚意でやってくれ」との連絡が入った。正式に福島県から新潟県に透析患者の移送の要請願いが伝達されるまでに2日間〔筆者→いわき泌尿器科川口洋院長→渡辺敬夫いわき市長→福島県災害対策本部→新潟県災害対策本部(栗山三衛課長)→筆者→新潟大学医歯学総合病院血液浄化部副部長風間潤一郎(現福島県立医科大学腎臓内科教授)〕かかってしまった2)

しかし,筆者自身も自慢できるわけではない。当初は透析患者の移送とその治療を考えるに当たって甘い考えを持っていた。新潟県は透析患者を1000人くらい引き受けることができると高を括っていたのだ。ところが,実際透析患者を引き取るという段階に直面したとき,交通手段以外に,宿泊施設,食事,患者によっては介護の必要性,これらに対する経費の問題など,行政との綿密なタイアップが必要であることを改めて知らされた。とても個人の厚意などでできるレベルのものではない。そして行政レベルでもこれらの問題を解決するにはある程度時間が必要である。そのことは相互に理解はしていたが,事態がきわめて切迫していた。

いわき市の患者の悲痛な声に応じるため,筆者の判断で予定を1日早め,見きり発射して新潟に透析患者161名の移送を開始した。新潟県に到着した透析患者の健康管理やトリアージについては指示系統を一本化する必要性があると考え,風間がコーディネーターとなって新潟県災害対策本部と保健福祉部,新潟県透析医会と協力して陣頭指揮を執った。これが功を奏する結果となった2)~4)

地震が発生してから6日目,3月17日にいわき市の患者は,福島県が手配したバスに分乗して東京都,千葉県および新潟県に移動を開始した。新潟に移送された患者はいわき市に戻るまで死亡例はでなかった。宮城県の患者は北海道に震災後11日を過ぎた22日に移送されたが,その努力にもかかわらず2名の死者を出す結果となった。

様々な事情があるにせよ,透析患者を移送するに当たっては比較的安全な地元の近くに移動させ,行政間の事務手続きや行政とのタイアップをできる限り早くし,速やかに移動させる。また,地元で長年生活してきた患者は,慣れない土地での生活はなかなかなじまず,ホームシックにかかりやすいので,余震があっても,元のインフラをできる限り早く復旧させ,ある程度安全が確保された時点で,速やかに地元に戻すことが透析患者の予後を決定する大きな要因になることも学んだ5)6)

6. 災害と災害派遣医療チーム(DMAT)

厚生労働省から発令されている日本DMAT活動要領の概要の冒頭に,「大地震及び航空機・列車事故等の災害時や新興感染症等のまん延時に,地域において必要な医療提供体制を支援し,傷病者の生命を守るため,厚生労働省の認めた専門的な研修め訓練を受けた災害派遣医療チームが日本DMATである」と定義が書かれている7)

そもそもDMATは阪神淡路大震災の「防ぎ得る災害死」をきっかけに発足した。新潟県中越地震ではDMATの群雄割拠が問題となり,新潟県中越沖地震では第一陣で到着したDMATに指揮権をゆだねた経緯がある。

DMATの活動範囲はあまりにも広く,災害の種類や被害の状況によっては必ずしもその実力を発揮できていないケースも出てきた。たとえば,東日本大震災は阪神淡路大震災の時と異なって,外傷よりも津波による「津波肺」に代表される呼吸器疾患の患者が多かったため,外科系の医師の要請は少なかった。ダイヤモンド・プリンセス号のCOVID-19クラスター発生時には,DMATよりも完全防備を備えた自衛隊の医療班に軍配が上がり,任務遂行後においても自衛官の感染は皆無であった。

2004年にわが国で初めて東京都にDMAT(東京DMAT)が発足し,18年が経過した。その間,様々な災害に対応し活躍してきた。その成果もかなり蓄積されてきたので,そろそろDMATも被害状況に臨機応変できるように組織改革が必要な時期にさしかかっている。

筆者は,日本全国をいくつかのブロックにわけて,ただ一律の医療チームを作るのではなく,災害の状況や被害に応じたいくつか異なった種類のDMATチームを作り,被害の状況に応じたチームを派遣するシステムに変えていく必要性を感じている。特に目に見えない,未知の新興感染症においては一般市民の感染拡大を防止することが第一の目的である。それに携わる医療関係者の感染予防にも注意を払う必要があるので,初期対策においては自衛隊と同様の厳しい防御態勢も必要ではないかと痛感する。単なる感染症の知識にとどまらず,その管理に造詣の深い専門のチームをつくることも必要となっている。

おわりに

東日本大震災を中心に災害時の対応について述べた。次回は,天災から人災に変わっていったコロナ禍において,災害時の教訓が対策に生かされたかいささか疑問を抱いているので,「感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律」を紐解いて,考察を加えたい。

【文献】

1)高橋公太:医事新報. 2021. https://www.jmedj.co.jp/journal/paper/detail.php?id=17678

2)内閣府:災害救助法の概要(令和2年度版).
https://www.bousai.go.jp/taisaku/kyuujo/pdf/siryo1-1.pdf

3)高橋公太:東日本大震災. 日本泌尿器科学会, 掲示版.
https://www.urol.or.jp/info/shinsai/board.html

4)新潟大学医歯学総合病院広報委員会, 編:東日本大震災─新潟大学医歯学総合病院の活動記録. 新潟大学医歯学総合病院広報委員会, 2012.

5)川口 洋, 他:今日の移植. 2012;25(2):97-108.

6)風間潤一郎:今日の移植. 2012;25(2):111-115.

7)日本DMAT.http://www.dmat.jp

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