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【文献 pick up】HFmr／pEF例ではSGLT2阻害薬開始後のeGFR”initial dip”幅「大」で「腎転帰」増悪？―EMPEROR-Preserved追加解析／EJHF誌
SGLT2阻害薬開始直後の推算糸球体濾過率（eGFR）の軽度減少（initial dip）は糸球体内圧低下のマーカーとされ、糸球体高血圧是正を介した腎保護作用の作用機序／予知因子と考えられてきた［Meraz-Muñoz AY, et al. 2021］。しかし極度の左室駆出率低下を認めない心不全（HFmr／pEF）例では、eGFR“initial dip”が大きいとその後の腎転帰が増悪する可能性が示された。大規模ランダム化比較試験"EMPEROR-Preserved"の追加解析として、フランス・ロレーヌ大学のTripti Rastogi氏らが1月21日、European Journal of Heart Failure誌で報告した。
【対象】
今回の解析対象はEMPEROR-Preserved試験参加例中、試験開始4週間後のeGFR変化幅が評価可能だった5836例である。同試験では「NT-proBNP上昇」を伴う「左室駆出率＞40%」の症候性心不全5988例を、SGLT2阻害薬群とプラセボ群にランダム化した。
【方法】
「”initial dip”幅の大小」と「その後の心腎イベントリスク」の関係を、SGLT2阻害薬群とプラセボ群別に検討した。“initial dip”幅は試験開始4週間後のeGFR低下幅三分位で評価した。
【結果】
・腎転帰
SGLT2阻害薬群では、開始後のeGFR"initial dip”幅が大きいと腎転帰は増悪していた。すなわち開始4週間後eGFR低下「最大」三分位群（低下幅≧11.8%）における腎疾患増悪（透析導入・持続的な40%以上のeGFR低下）のハザード比（HR）は、「最小」群（低下幅＜1.1%）に比べ2.12（95%信頼区間［CI］：1.29-3.46）の有意高値だった。この腎転帰はEMPEROR-Preserved本体で、2次評価項目の1つとされていたものである。
一方、プラセボ群では”initial dip”幅「最小」三分位群（最大4.0%上昇）に比べた「最大」群（低下幅≧5.1%）の上記腎イベントのHRは1.57（95%CI：0.99-2.47）で、有意差には至らなかった。
・CVイベント（1次評価項目）
SGLT2阻害薬群では開始4週間後の”initial dip”幅「最小」「第二」「最大」三分位群間で、「CV死亡・心不全（HF）初回入院」のリスクに有意差はなかった。
対照的にプラセボ群では、開始4週間後のeGFR低下幅「最大」三分位群では「最小」群に比べ、「CV死亡・HF初回入院」のHRが1.46の有意高値だった（95％CI：1.17-1.82）。
【考察】
Rastogi氏らはこの結果から「SGLT2阻害薬開始後に若干のeGFR低下を認めても、CV転帰に悪影響はない」と結論している。また腎転帰についても、上記イベント中「持続的な40%以上のeGFR低下」を「50%以上」に置き換えると"initial dip"幅「最小」「第二」「最大」三分位群間に「腎疾患増悪」リスクの有意差はなくなるため、"initial dip"幅が大きくても悪影響はないと考察している。
EMPEROR-Preserved試験は、Boehringer Ingelheim and Eli Lilly and Company Diabetes Allianceから資金提供を受けた。
