2011年東京大学医学部卒業。武蔵野赤十字病院初期研修，名古屋第二赤十字病院（現 日本赤十字社愛知医療センター名古屋第二病院）総合内科を経て，2015年より現職。

1 「倦怠感」を臨床推論の視点から考える

・「倦怠感」にプライマリ・ケアで出会う頻度は高いが，医師には苦手意識がある。
・「倦怠感」の原因診断を難しく感じる理由は，①倦怠感は“low yield”な問題である，②倦怠感を主訴とする患者の「有病率」が低い，③倦怠感診療では「ノイズ」が発生しやすい，からである。

2 問題のyieldを上げる

・「倦怠感」というlow yieldな問題を，よりhigh yieldな問題にアップグレードする。

▶問題を別の症候に置換できないか検討
①「倦怠感」を患者自身の言葉で置き換えてもらう，②「倦怠感」が「筋力低下」「労作時呼吸困難」「眠気」でないかを確認，③high yieldな随伴症状がないかを確認
⇒別の問題に置換できれば，その問題について鑑別する。

▶経過と先行疾患で分類
A. 急性疾患の治癒後に遷延する倦怠感
B. 明らかな疾患の先行のない急性経過の倦怠感
C. 慢性の倦怠感

・A，Bで困ることは少なく，以降のステップはCに対して適用する。

3 慢性で主訴が置換できない倦怠感の鑑別

▶鑑別リストを持つ
・疾患カテゴリを意識して鑑別を整理。
⇒考慮すべきカテゴリ：慢性臓器不全，慢性炎症性疾患，悪性腫瘍，内分泌・代謝疾患，薬物・物質使用，精神疾患，睡眠障害。

▶疾患カテゴリに非特異的な病歴の聴取
①体重減少，②症状の数，③安静・睡眠での改善

▶解釈モデルの聴取

▶疾患カテゴリに特異的な診察と検査
・アルコール，抑うつ，不安，睡眠の評価には，質問票を活用する。
・身体診察は目的をもって行う。
・基本的な「ルーチン」検査でほとんどの疾患の拾い上げは可能。

4 原因が診断できない倦怠感にどう向き合うか

・重大な身体疾患がないことを保証し，illness-orientedに対応する。
・不用意に「病名」のレッテルを貼らない。
・教条的にならず，患者の意を汲みながら付き合っていく。

5 慢性疲労症候群

・「病名」をつけるためでなく，「原因不明の強い倦怠感で苦しむ患者の一群がある」ことを知る。

1 「倦怠感」を臨床推論の視点から考える

「先生，なんだかこのところずっとだるいんです」と患者に言われたら，どう感じるだろうか。このシチュエーションを得意としている方は少ないと思う。「面倒なことを言い出したな……」と思う方も多いだろう。筆者もそのひとりである。

西洋のデータではあるが，「倦怠感」は，プライマリ・ケア受診理由のトップ10に入っており^1），プライマリ・ケア受診患者の5～10％は（主訴とは限らないが）倦怠感を訴える^2）。米国の労働者を対象とした調査では，38％が過去2週間以内に倦怠感を自覚していたという^3）。

これほど頻度の高い症候だというのに，なぜ我々は「倦怠感」という訴えが苦手なのだろうか。「なぜうまくいかないのか」に答えることができれば「どうしたらうまくいくのか」はその裏返しだから，対処法は見えてくる。ここでは「倦怠感の原因診断を難しいと感じる理由」を臨床推論の視点から考えてみる。最初にまとめてしまうと，主な理由は次の3つである。これを見てすぐに腑に落ちる読者は，ここを読み飛ばしてもらってかまわない。

①倦怠感は“low yield”な問題である
②倦怠感を主訴とする患者の「有病率」が低い
③倦怠感診療では「ノイズ」が発生しやすい

（1）倦怠感は“low yieldな”問題である

臨床推論の最初のステップは「問題定義」である。「問題定義」とは，患者の訴え，診察・検査上の所見を，簡潔で検討可能な医学用語の連なりに翻訳することである。

「問題定義」により鑑別の外枠（フレーム）が決定され，そのフレーム内に鑑別疾患のリストが構築される。「問題定義」の基本的な構造は「主たるプロブレム＋医学的修飾語（semantic qualifier）」の形式となる（表1）。

定義された問題により与えられるフレームが狭いほど，鑑別疾患が少なくなり，診断はしやすくなる。鑑別疾患が浮かばない場合でも狭いフレームであれば，検索により鑑別リストや対応法を容易に入手することができる（図1）。たとえば「高拍出性心不全（high- output heart failure）」と問題が定義されれば，これを検索語としてUpToDate^®やPubMed^®に入力することで，瞬時に良質なレビューが発見できる。

「狭いフレームを提供する問題定義」は疾患特異性が高いということであり，このような問題定義を“high yield”であると言う（yieldとは「産み出す」というような意味）。逆に，「提供するフレームが広い問題定義」では鑑別疾患が膨大な数に上り，一つひとつ検討することが難しくなる。このような問題定義を“low yield”であると言う。

さて，「倦怠感」という問題のyieldはどうだろうか。倦怠感をきたしうる疾患を列挙してみてほしい。きわめて多数の疾患があることは容易にわかるだろう。極論すれば，あらゆる疾患が倦怠感を引き起こしうる。つまり，「倦怠感」という問題定義はきわめて“low yield”なのである。

「倦怠感」を入り口に疾患を探すことは，干し草の中から針を探し出すようなものである。それ自体が難しい行為だし，一定の診察，検査を行って異常がなかったとしても，そこには「可能性は否定できない」疾患が多数残ることになり，「何かを見逃しているのでは」という感覚が捨てられない。これが，倦怠感に苦手意識をいだく理由の1つ目である。

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