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【文献 pick up】HF例のeGFRが「30」を切ってもMRAは無条件に中止すべきでない？―RCT個別データ併合解析／ JACC誌
心不全（HF）例がミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（MRA）服用中、eGFRが30 mL／分／1.73m2を切った場合、一律にMRAを中止すべきだろうか。大規模ランダム化比較試験（RCT）データは否定的なようだ。グラスゴー大学（英国）の松本新吾氏らが５月12日、Journal of American College of Cardiology誌で報告した。本解析は同日、リスボン（ポルトガル）で開催されていた欧州心不全学会で"Late Breaker" として報告された。
なおわが国の「急性・慢性心不全診療ガイドライン(2017年改訂版)」では米国と異なり、eGFR「<30 mL／分／1.73m2」HF例に対するMRA開始を必ずしも禁忌としていない。また、治療中にeGFRが低下した場合については言及がない。
【対象】
今回解析対象となったのは「EF≦35%」の症候性HFに対するMRAの有用性を検討したRCT参加の4400例中、観察開始時にeGFR「＜30 mL／分／1.73m2」だった例を除外した4355例である。"RALES"試験（スピロノラクトン）と"EMPHASIS-HF"試験（エンプレレノン）参加例から抽出した。
【方法】
これら4355例を、ランダム化後に１度でも「eGFR＜30 mL／分／1.73m2」となった腎機能重篤「低下」例（295例）と「非低下」例（4060例）に分け、MRAの「有効性」と「安全性」を検討した。
【結果】
・有効性
腎機能重篤「低下」／「非低下」を問わず、MRA群はプラセボ群に比べ「CV死亡・HF入院」（１次評価項目）リスクが有意に低くなっていた。すなわち補正後ハザード比は、「低下」例で0.63（95%信頼区間［CI］：0.56－0.71）、「非低下」例で０.65（95%CI：0.43－0.99）だった。「低下」の有無による交互作用P値は０.87である。
発生率で比較すると、MRA群はプラセボ群に比べ、腎機能重篤「低下」例で「34.8 vs. 55.9」／100人年、「非低下」例で「15.2 vs. 24.5」／100人年だった。
・安全性
「総死亡」リスクも、MRA群ではプラセボ群に比べ、腎機能重篤「低下」例、「非低下」例を問わず有意に低下していた。
一方「治療中断」リスクは、腎機能重篤「低下」例、「非低下」例を問わず両群間に有意差はなかった。
ただし高K血症（＞5.5 mol／L）リスクはMRA群で有意に高かった。発生率はMRA群とプラセボ群で腎機能重篤「低下」例が「16.6 vs. 3.0」／100人年、「非低下」例が「7.4 vs. 3.6」／100人年だった。
【考察】
松本氏らは「eGFRが30 mL／分／1.73m2を下回ったというだけで機械的にMRAを中止すべきではない」と結論している。
RALES試験はSearle社、EMPHASIS-HF試験はPfizer社から資金提供を受けて実施された。
