「心筋梗塞（MI）後にはβ遮断薬」―。常識のように語られてきた言葉である。

しかしこの根拠となったエビデンスは、1990年代までのデータである［RCTメタ解析、1999］。再灌流療法はまだ一般的でなく、スタチンやレニン・アンジオテンシン系阻害薬などの心保護薬も使われていない。もっともその後、MI後に左室駆出率（EF）が低下していれば、β遮断薬が心血管系（CV）転帰を改善することがランダム化比較試験（RCT）で示された［CAPRICORN. 2001］。一方、EFが保たれた「MI後EF＞50%」例には無効だった［REDUCE-AMI. 2024］。

ではMI後にEFが軽度低下した例（EF＞40%）まで含めた場合、β遮断薬は有用だろうか。この点を検討したRCTが2つ、欧州心臓病学会（ESC）学術集会（8月29～9月1日、マドリッド［スペイン］）で報告された。

2つの試験結果は真逆となったが、その理由に対する考察も含め、紹介したい。

【BETAMI-DANBLOCK試験】

最初は、「β遮断薬」を有用と結論したBETAMI-DANBLOCK試験（以下、BETAMI）である。オスロ大学（ノルウェー）のDan Atar氏が報告した。

・対象と方法

BETAMI試験の対象は、MI発症後14日以内でEF≧40%だった北欧在住の5574例である。ノルウェーとデンマークにて登録された。全例でMIに対し、冠血行再建術が施行されている。ただし「MI以外にβ遮断薬の適応がある」と担当医に判断された場合は除外された。年齢中央値は63歳、84.7%が「EF≧50%」だった。

これら5574例は全例、MIへの標準治療実施の上、β遮断薬「追加」群と「非追加」群にランダム化され、非盲検下で3.5年間（中央値）観察された。

β遮断薬の「種類」と「用量」は担当医の裁量に任せた（結果的に95%がメトプロロール持効錠を服用。開始用量中央値は50mg／日。狭心症に対する最小用量は100mg／日。HFrEFに対しては100mg×2／日）。

・結果

その結果、β遮断薬「追加」群では「非追加」群に比べ、1次評価項目の「死亡・重篤CVイベント（MACE）」ハザード比（HR）は0.85の有意低値となっていた（95%CI：0.75～0.98）。治療必要数（NNT）は「48」である。

MACEの内訳は「MI・緊急冠動脈血行再建・脳梗塞・心不全（HF）・悪性心室性不整脈・ペースメーカー植え込み・Ⅱ／Ⅲ度房室ブロック」だが、リスク減少幅が特に大きかったのは「MI」だった（HR：0.73、95%CI：0.59～0.92）。

本試験はデンマーク心臓財団とノボ・ノルディスク財団、南東健康研究プログラム（ノルウェー）から資金提供を受けた。また報告と同時にNEJM誌ウェブサイトで論文が公開された。

【REBOOT-CNIC試験】

一方、β遮断薬追加の有用性を確認できなかったのが、REBOOT-CNIC試験である（以下、REBOOT）。ヒメネス・ディアス財団大学病院（スペイン）のBorja Ibanez氏が報告した。

・対象と方法

REBOOT試験の対象は、MI後退院時に「EF＞40%」だった8438例である（95%が血行再建術施行）。スペインとイタリアにて登録された。BETAMI試験同様、「MI以外にβ遮断薬の適応がある」と担当医が判断した例は除外されている。平均年齢は61歳、EF平均値は57%だった。

これら8438例はMI標準治療にβ遮断薬「追加」群と「非追加」群にランダム化され、非盲検で3.7年間（中央値）観察された。

β遮断薬の「種類・用量」はBETAMI試験同様、担当医が決定した（その結果、86%がビソプロロールを服用。開始時用量中央値は2.5mg／日。高血圧に対する標準用量は2.5～5.0mg／日。HFrEFには1.25～10mg／日）。

・結果と追加解析

その結果、1次評価項目である「死亡・MI・HF入院」リスクは、両群間に差を認めなかった（β遮断薬「追加」群におけるHRは1.04［95%CI：0.89～1.22］）。この結果は、BETAMI試験にてβ遮断薬「追加」群でリスク著明減少を認めた「MI」のみで比較しても、同様だった。「追加」群におけるHRは1.01（95%CI：0.80～1.27）である（vs.「非追加」群）。

ただしREBOOT試験では、β遮断薬「非追加」群の27.9%が、試験開始4年後にはβ遮断薬を服用していた。このクロスオーバーにより、群間差が実際よりも小さく見えている可能性も否定できない。

そこで、β遮断薬「追加」「非追加」群ともプロトコール遵守例のみでの、比較を試みた。しかしやはり、「追加」群における「死亡・MI・HF入院」HR（vs.「非追加」群）は、1.01（95%CI：0.85～1.20）だった。またポジティブだったBETAMI試験で最も多く用いられたメトプロロール服用例のみ（n=309）で検討しても、β遮断薬「追加」群におけるHRは1.20（95%CI：0.79～1.82）だった。

本試験は、スペインの国立心臓血管研究センター（CNIC）と心血管疾患生物医学研究ネットワークセンター（CIBERCV）から資金提供を受けた。また報告と同時にNEJM誌ウェブサイトで論文が公開された。

【考察】

なぜBETAMI試験とREBOOT試験では、同様のデザインながら正反対の結果となったのか。質疑応答では以下が指摘された。

まず、対象のCVイベントリスクに、両試験間には差が見られる。すなわち、両試験の観察期間は同等ながら（中央値でおよそ3.5年間）、β遮断薬「非追加」群における「MI」発生率は、ポジティブだったBETAMI試験では6.7%であり、REBOOT試験（3.4％）の2倍近い高値である。「HF」も同様だ（1.9 vs. 1.0%）。BETAMI試験の対象はより高リスクだったため、β遮断薬「追加」の有用性が大きく出た可能性がある。

このような差が生じた理由の1つとして、指定討論者であるグラスゴー大学（英国）のJohn GF Cleland氏は、除外基準である「MI以外にβ遮断薬の適応あり」の担当医解釈に差があった可能性を考えているようだ。

ちなみにポジティブに終わったBETAMI試験では、導入基準に合致した1万2326例のうち30%が、「MI以外にβ遮断薬の適応あり」として除外されていた（REBOOT試験では不明）。

これらRCTの個別患者データを用いたメタ解析が待たれる。