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動悸と心房細動への対応［〈from総合医育成プログラム〉プライマリ・ケアで役立つクリニカルパール（18）］
循環器編④ 日本プライマリ・ケア連合学会監修
本連載では，日本プライマリ・ケア連合学会／全日本病院協会が実施している「総合医育成プログラム」の中から，選りすぐりのクリニカルパールを紹介します。現場のニーズを熟知しているエキスパートが，プライマリ・ケア医にとって「まさにそこが知りたかった！」というポイントをわかりやすく解説します。
今回のクリニカルパール◆動悸の診断は，５パターンのどれに該当するかを聞き出せば簡単である。
◆定期的および有症状時の家庭血圧測定は，動悸発作の評価に有用である。
◆心房細動症例の管理の中心は，今やクリニックの医師である。
◆定期的および有症状時の家庭血圧測定は，動悸発作の評価に有用である。
◆心房細動症例の管理の中心は，今やクリニックの医師である。
1 動悸の鑑別
プライマリ・ケアにおいて，動悸を訴える患者は多い。症状の鑑別のため，OPQRST〔O（onset，発症様式），P（palliative／provocative，増悪・寛解因子），Q（quality／quantity，症状の性質・強さ），R（region／radiation，場所・放散の有無），S（associated symptom，随伴症状），T（time course，時間経過）〕に沿った症状聴取を勧める向きもあるが，動悸の原因には次の５つ程度の病態しかないことから，その中のどれに当てはまるかを聴取したほうが，より早く診断にたどりつける。以下に診断名と症状の特徴を記す。
①期外収縮：ときどき胸がドクッとなる，脈が抜ける，胸が躍る，など。咳が誘発されることもある。
②発作性頻拍症：急に，突然，脈がものすごく早くなる。停止も突然であるが，症状としては必ずしも急ではなく，徐々に収まると感じることも多い。頻脈時には心負荷から心房性ナトリウム利尿ペプチド（ANP），脳性ナトリウム利尿ペプチド（BNP）が分泌され頻尿となる。停止後に大変喉が乾く，ということもある。
③発作性心房細動：②に類似するが，頻脈の程度が軽い場合は，脈の不規則さが持続することに起因する胸部不快感が前面に出る。脈が乱れるような，胸が躍るような感じが持続的に生じる。
④脈を大きく感じている：普段は気にしていなかった心拍動を安静時などに感じとり，「いつもと違う」と心配になり，さらに不安によって脈が早くなることで，ますます不安になる。長く続く。症状の出はじめと終息の時間的境目が，患者本人にも明確でなく，「気がつくとそうなっている」「仕事中は気にならない」などの特徴がある。
⑤安静，労作時に脈が早い：甲状腺中毒症，心不全，肺血栓塞栓症，貧血などに付随する症状である。疲れやすい，動いたときのドキドキが強い，など。
