CASE①　寝付きが悪くなかなか眠れない

症例：56歳，女性。
主訴：不眠。
経過と状況：7年前より不眠症状あり。5年前より他院にてゾルピデム5mgまたは10mg1錠（眠前）を処方されていた。しかし，服用しても不眠症状が続いていた。2年前に，頸部，肩の痛み，動悸があった。内科，整形外科で心電図，X線検査，血液検査などを施行したものの異常は認めなかった。その後，本年紹介にて愛知医科大学病院の睡眠科（以下，当睡眠科と略）を受診した。消灯して寝ようとすると，逆に緊張してドキドキしてくるなどの入眠困難があり，床で1時間程度，本を読むことが多かった。中途覚醒も1～3回/夜あり。午前5時頃に覚醒し，午前6時に起床。
エプワース眠気尺度（Epworth Sleepiness Scale：ESS）0／24点，ピッツバーグ睡眠質問票（PSQI）15／21点。入院にて終夜睡眠ポリグラフ（PSG）検査を施行したところ，総睡眠時間（total sleep time：TST）412.5分，睡眠効率（sleep efficiency：SE）88.5％，睡眠潜時（sleep latency：SL）24分，無呼吸低呼吸指数（apnea hypopnea index：AHI）0.7回／時，睡眠時周期性四肢運動（periodic limb movement during sleep：PLMS）0回／時（ESS，PSQIは100ページの表，101ページの表を参照）であった。
診断と治療：以上より，精神生理性不眠症と診断^1）。不眠症向けの認知行動療法（cognitive behavioral therapy for insomnia：CBT-I）の適応あり^2）3）と判定し，試験的に施行した。
解説：不安や考えごとは不眠症を維持させることがあり，寝るための努力がかえって眠りを妨げている場合もある。不眠症に対するCBT-Iはこのような訴えに注目し，不眠の維持と関連している生活習慣や不安・緊張，考え方を見直すことで不眠症を改善する治療法である。日常生活の行動パターンの把握にはアクチグラフが有効である（アクチグラフは98ページの図を参照）。本例は，1月1回の間隔でCBT-Iの6セッションを完了した。
CBT-I終了時は，ゾルピデムを服用し，入眠困難は消失，中途覚醒はあるものの再入眠可能となった。その後，段階的にゾルピデムを漸減し中止したが，入眠困難もなく，中途覚醒も減少した。CBT-I終了後も睡眠薬服用せず，不眠症状は認めていない。

●文献
1） American Academy of Sleep Medicine：The International Classification of Sleep Disorders:diagnostic and coding manual. 2nd ed. American Academy of Sleep Medicine. 2005, p6-8.
2） Morgenthaler TM, et al:Sleep. 2006;29(11):1415-9, 2006.
3） Sivertsen B, et al:JAMA. 2006;295(24):2851-8.

CASE②　熟睡感がなく頭がぼんやりして血圧も高い

症例：53歳，男性。
主訴：いびき，日中の過度の眠気。
経過と状況3年前より糖尿病，高血圧症にて近医にて通院治療されていた。20歳の体重より10kg程度増加傾向にあり，「最近，いびきの頻度も増えてきた」と妻より指摘されている。また，朝起床時に熟睡感がなくぼんやりしてしまうことが多く，車の運転中に居眠りしてしまうこともあった。
身長168cm，体重80kg，BMI 28.3，血圧142／96mmHg，心拍数88回／分・整，中咽頭所見にて軟口蓋低位を認めた。ESS 15/24点。
診断と治療入院にてPSG検査を施行した結果から，AHI 74.7回／時，経皮的動脈血酸素飽和度（percutaneous arterial oxygen saturation by pulse oximetry：SpO₂）SpO₂mini 69％，SpO₂ mean 93％より，重症の閉塞性睡眠時無呼吸症候群（obstructive sleep apnea syndrome：OSAS）と診断した。
睡眠段階ではstageN₁が80.4％と多く，stageN₃は認めなかった。頻回の覚醒反応により浅睡眠の割合が高くなっていた。持続的気道陽圧（continuous positive airway pressure：CPAP）治療を開始した。その後，外来通院しているが，CPAPのコンプライアンスは良好であり，現在もCPAP治療を継続している。
解説：OSASは，肥満に関連したmultiple risk factorを合併しやすく，高血圧症の病態に関連する。また，「高血圧の予防，発見，診断，治療に関する米国合同委員会 第7次報告」（the Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure：JNC 7）では，高血圧の原因が明らかな疾患のうち，OSASが列記され，OSASを積極的に検査し治療する重要性が指摘された。わが国でも，日本高血圧学会の『高血圧治療ガイドライン2014』¹⁾にOSASについて記載されている（2009年版以降）。OSASでの高血圧を発症する機序として，交感神経の亢進やインスリン抵抗性，胸腔内圧の変動などが考えられる。本例は高血圧症治療中であり，さらに重症OSASを認めたため，CPAPによるOSASの治療は高血圧治療にも必要であると思われた。

●文献
1） 日本高血圧学会高血圧治療ガイドライン作成委員会, , 編:高血圧治療ガイドライン2014. ライフサイエンス出版. 2014, p83-4.