今週の場面

「一般診療から禁煙治療へ」
プライマリケアの現場では，禁煙外来受診目的で来院する患者以外の喫煙ステージはほとんどが前熟考期か熟考期である。ところが，プライマリケア医やメディカルスタッフの支援により，急速に準備性が高まり，禁煙治療開始となる患者をしばしば経験している。このような支援の実際について今回は述べていきたい。

【症例】健診時にメタボリックシンドロームで受診勧奨となった患者へのアプローチ
45歳，男性，会社員，通勤は自家用車。
身長169cm，体重82kg（BMI 28.7），腹囲85cm以上。
喫煙は1日40本，30年間。禁煙経験は10年前に自力で7日間。同居の父が喫煙者。
健診時のデータは，血圧146／96mmHg，LDL160mg／dL，HDL35mg／dL，TG356mg／dL。
そろそろ禁煙しなければいけないと思っているが，まだすぐにとは思っていない。自信30％。

■支援のコツ

・喫煙ステージは熟考期と思われるので，準備性をより高めるためにメタボリックシンドロームの問題点を指摘し，重要性を高める。また自信があまりないので，効果的な禁煙方法について具体的に本人に関連があるメリットを示してアドバイスし，禁煙を実行できるよう自信を高めるのがコツである。

■Adviceの例

・「健診でメタボリックシンドロームを指摘されていますね。メタボの方は心臓病や脳卒中で寝たきりになりやすいのですが，タバコを吸っているとさらに危険性が高くなるのですよ。運動や減量，減塩や動物性脂肪を控えることは必要ですが，最も大切なことはタバコを止めることなのです。禁煙を考えておられるのでしたら，今回受診していただいたのが大きなチャンスです。失敗が少なく楽に禁煙を可能にする薬も使ってみませんか。当院では禁煙治療に健康保険が使えるので治療費もタバコ代よりずっと安いですよ」

禁煙治療の同意が得られた場合は，保険適用要件を確認し，個別の問題点を抽出して解決策を一緒に考える

■支援のコツ
・禁煙治療のための標準手順書^1）の問診票を使って保険適用に関する患者要件を確認する。保険適用の要件ではないが，身体的ニコチン依存度を反映するファーガストロム式ニコチン依存度テスト（Fagerstrom Test for Nicotine Dependence；FTND）やうつ病自己評価尺度（Center for Epidemiologic Studies Depression Scale；CES-D），禁煙経験や周囲の喫煙状況も一緒に確認しておくと問題点が明らかになり，禁煙補助薬の選択や個別のアドバイスに役立つ。なお，禁煙治療クリニカルパスを使えば，チーム医療の場合の情報共有や診療の質の担保に有用である。

＜問診結果＞
・TDS（Tobacco Dependence Screener）＝9，FTND＝10，CES-D＝12

■Adviceの例
・「問診の結果ですが，基準を満たすので保険が適用されます。身体的な依存が強いようですが，これに対しては薬がよく効きますので，吸いたい気持ちは随分楽になると思います。最後まで薬をしっかり使って治療を続けることが大切です。また，心理的な依存も強いので，薬をしっかり使っても，これまでの生活習慣として吸いたい気持ちが出てくることがしばらく続くかもしれません。これに対してはこれまでの禁煙挑戦を経験として活かして，あらかじめ対策を一緒に考えて，自分に合った方法を自分で決めて実行していきましょうね」

保険適用による禁煙治療では，喫煙状況を客観的に判定するため，呼気中一酸化炭素濃度の測定が必須の要件である

■支援のコツ

・呼気中一酸化炭素濃度は図1のような測定器で簡便に測定できる。喫煙状況と呼気中一酸化炭素濃度の関係は図2で示される。しかし，呼気中一酸化炭素濃度の半減期が3～5時間と短いため，喫煙後時間が経過している場合は考慮して説明する必要がある。また，禁煙後は速やかに改善するので，禁煙継続の動機づけにも有用である。

■Adviceの例
・「呼気中一酸化炭素濃度の測定値は18ppmでした。ライトスモーカーと言えそうですが，最後にタバコを吸ってからかなり時間が経っているのでしたら一酸化炭素濃度が低く測定された可能性があります。実際はヘビースモーカーレベルと考えておかれたほうがよさそうですね。一酸化炭素は酸素よりも約300倍強く血液中のヘモグロビンと結びつくと言われていますので，一酸化炭素濃度が高いということは酸欠状態になっているということなのですよ。動悸や息切れを感じることはありませんか。でも，禁煙すると一酸化炭素濃度は速やかに下がってきますから，測定値の改善を禁煙継続の励みにして下さいね」

禁煙開始日の設定，禁煙補助薬の選択

・なるべく早めに禁煙開始日を設定してもらう。バレニクリンを使用する場合は服用8日目を禁煙開始日とするのが標準であるが，より早く禁煙を開始してもかまわない。禁煙開始時には喫煙関連物品の処分，歯のホワイトニングや車の掃除など，様々な観点から区切りをつけてもらうのがコツである。
・禁煙補助薬の使用上の特徴，主な副作用と対処法は表1・2の通りである^1）。

・バレニクリン発売後は，多くの医療機関で禁煙補助薬としてバレニクリンが主に処方されてきたが，2011年10月に独立行政法人医薬品医療機器総合機構（PMDA）から「禁煙補助薬チャンピックス錠（バレニクリン酒石酸塩）服用中の自動車事故について」と題する医薬品適正使用のお願い^2）が出された後は，自動車運転を避けられない患者にはニコチンパッチが主に処方されている。
・このバレニクリンに係る規制は，諸外国では「投与初期には十分な注意が必要」とされているのに比べあまりにも厳しいために，日本禁煙学会や日本禁煙推進医師歯科医師連盟などから見直しの要望が出されている。

■支援のコツ
・日本の現状では，自動車運転等の危険を伴う機械の操作を避けられない場合は，禁煙補助薬はニコチンパッチが第一選択になる。禁煙開始日設定，禁煙宣言をしてもらい，副作用で禁煙外来からドロップアウトしないように副作用情報は十分すぎるくらいに情報提供しておく。

■Adviceの例
・「通勤のための運転は避けられず，薬を使って少しでも楽で失敗が少ない禁煙をご希望とのことですから，ニコチンパッチを使うことをお勧めします。ニコチンパッチは，原則としてまず完全に禁煙を始めてから使います。禁煙開始はいつにされますか。禁煙宣言書に記入をお願いします。禁煙を始める時には，タバコやライター・灰皿を処分し，この際，車もきれいに掃除してみるのはどうでしょうか。パッチは毎日貼る場所を変えましょう。もしかぶれたら，すぐに相談して下さい。朝まで貼り続けたら眠れない場合は，寝る前に剥がして下さいね。ニコチンパッチの使用法を説明したリーフレットも渡しておきますね」

‌禁煙外来初診時のまとめ

■支援のコツ
・禁煙補助薬の副作用が起きた場合，禁煙開始後に再喫煙した場合などはすぐに連絡するよう伝えておく。仮に再喫煙しても責めたりすることはせず，今後の対策を一緒に考えるよい機会にするので安心して再受診するよう伝えておく。禁煙外来を最後まで終了した患者は禁煙率が高いことを伝える。

■Adviceの例
・「副作用や1本吸ってしまったなどの困ったことが起きた時は，すぐに連絡するか，次回受診の時にお話を聞かせて下さいね。もし吸ってしまっても，いじめたり怒ったりすることはありませんよ。今後の対策を一緒に考えましょう。一番大切なことは最後まで治療を全うすることです。コツを守って最後まで治療を終了した方はほとんどが禁煙に成功されていますよ」

◉文 献

1） 禁煙治療のための標準手順書・第5版
[http://www.j-circ.or.jp/kinen/anti_smoke_std/pdf/anti_smoke_std_rev5.pdf]

2） 医薬品医療機器総合機構（PMDA）からの医薬品適正使用のお願い No.2. 2011年10月
[http://www.info.pmda.go.jp/iyaku_info/file/tekisei_pmda_02.pdf]

3） FDA:For Consumers:Nicotine Replacement Therapy Labels May Change
[http://www.fda.gov/ForConsumers/ConsumerUpdates/ucm345087.htm]

4） NICE:Tobacco:Harm–reduction approaches to smoking／NICE public health guidance 45. June 2013
[http：//www.nice.org.uk/ph45]

MEMO　ニコチン製剤の使用に関するフレキシビリティー
2013年4月に米国食品医薬品局（FDA）は「ニコチンを含有する製品（シガレットを含む）を併用することは安全とみなす。禁煙中に喫煙してしまっても，ニコチン製剤の使用継続を断念するのではなく，禁煙チャレンジを継続させることが肝要である。ニコチン製剤使用者は，禁煙開始日を設定し，仮にすぐに完全禁煙できなかったとしても，禁煙すると決めた日にニコチン製剤の使用を開始すべきである。ニコチン製剤使用者は添付文書に記載されている用法・用量に沿って利用することが大事である。しかしながら，禁煙を継続させるために必要とされる場合は，用法・用量に定められた期間を超えて使用しても大体のケースにおいて安全である」と発表した^3）。

また，2013年6月に英国国立健康ケア評価機構（NICE）は「喫煙者に対して，1回で禁煙をする方法を紹介することが前提。1回で禁煙する方法が困難な患者には，harm reductionアプローチを選択肢の1つとして考慮することを確認する。個々の喫煙習慣，禁煙経験，健康や生活状況などから，一番適したharm reduction方法を選択し提案する。ニコチン製剤が，禁煙の前段階として喫煙本数を減らす，または節煙を容易にする製品であること，ニコチン製剤を使用することで代償喫煙を回避し長期的な禁煙達成の可能性を上昇させることを説明する。1つまたはそれ以上のニコチン製剤を推奨し，必要に応じて可能であれば処方する。または処方できる医療機関を紹介する。使用を中止することによって再喫煙のリスクがある場合は，ニコチン製剤は長期間使用できることをアドバイスする」と発表した^4）。

我が国ではこのような発表は未だないが，実臨床におけるニコチン製剤処方の際に大いに役立つ情報と言えよう。