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糖原病[私の治療]

No.5128 (2022年08月06日発行) P.49

井戸章雄 (鹿児島大学大学院医歯学総合研究科消化器疾患・生活習慣病学教授)

馬渡誠一 (鹿児島大学大学院医歯学総合研究科消化器疾患・生活習慣病学講師)

登録日: 2022-08-06

最終更新日: 2022-08-02

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  • グリコーゲン代謝酵素やトランスポーターの先天的な異常により,グリコーゲンが組織に蓄積(0型では欠乏)し,臓器障害などをきたす。欠損酵素の違いにより,0型,Ⅰ~Ⅶ型,Ⅸ~XV型などに分類される。また,障害を受けた酵素の発現部位により,肝型(0a,Ⅰ,Ⅲa,Ⅲb,Ⅲd,Ⅳ,Ⅵ,Ⅸa,Ⅸb,Ⅸc型),筋型(0b,Ⅱ,Ⅲa,Ⅲd,Ⅳ,Ⅴ,Ⅶ,Ⅸd,Ⅹ~XV 型など)に大別されるが,酵素発現の臓器特異性から,肝臓,筋肉以外の他臓器の障害が並存していることもある。遺伝形式はⅨa型を除き常染色体劣性遺伝である。累積発生頻度は,肝型糖原病全体で約2万人に1人,筋型糖原病全体で10万~80万人に1人と推測されている。Ⅸ型が最も多く,Ⅰ型,Ⅲ型がそれにつぐ。

    ▶診断のポイント

    【症状】

    各病型によって,臨床症状や発症時期は異なるが,肝型では一般に肝腫大,低血糖,腹部膨満,低身長,成長障害を認める。筋型の中で,Ⅴ,Ⅶ,Ⅸd型などは運動誘発性に筋症状を示し,運動不耐,運動時有痛性筋痙攣,ミオグロビン尿などを認める。Ⅱ,Ⅲ,Ⅳ型などは固定性筋症状を示し,持続または進行する筋力低下を認め,筋症状のみならず,全身症状(肝症状,中枢神経症状,内分泌異常,心筋症状など)を伴う。

    Ⅰ型(von Gierke病)では,グルコース-6-リン酸(G6P)からグルコースへの転換ができないため,数時間の絶食で低血糖を生じる。また,著明な肝腫大,人形様顔貌,成長障害,鼻出血を認め,脂質異常症,高尿酸血症,高乳酸血症を認める。Ⅰb型では上記に加え,好中球減少も認める。

    Ⅱ型(Pompe病)では,乳児型は生後早期から筋緊張低下,体重増加不良,心拡大,肝腫大,巨舌を認め,無治療では2歳までに死亡する。遅発型では緩徐進行性のミオパチーを呈するが,ほとんど心疾患を伴わない。

    Ⅲ型(Cori病,Forbes病)のうち,Ⅲa(肝筋型)では低血糖,肝腫大,低身長を認めるが,成人以降に筋力低下,心筋障害が出現することがある。

    Ⅳ型(Andersen病)では成長障害,肝脾腫を認め,肝硬変が進行し,5~6歳で死亡する。

    Ⅴ型(McArdle病)では運動時の筋疲労,疼痛,運動後のミオグロビン尿を認めるが,筋症状が出現しても筋運動を続けていると突然症状が軽減するsecond wind現象がみられる。

    Ⅵ型(Hers病)では低血糖,肝腫大を認めるが,Ⅰ型よりも軽症である。

    Ⅶ型(垂井病)では溶血を伴い,Ⅴ型と類似した症状を認めるが,second wind現象を認めない。

    Ⅸ型では肝型(Ⅸa,Ⅸc),筋型(Ⅸd),肝筋型(Ⅸb)が存在し,肝型はⅥ型に症状が類似し,肝腫大,低血糖を認め,肝硬変を呈することもある。筋型では筋痛,横紋筋融解症を呈する。

    0型では空腹時低血糖,ケトン体上昇を認めるが,肝腫大を認めない。

    【診断】

    末梢血もしくは生検肝組織,筋組織を用いて酵素活性低下を証明する。遺伝子診断も有用で,日本人好発変異としてIa型ではG6PC遺伝子のc.648G>T,Ib型ではSLC37A4遺伝子のc.352T>C p.W118R,Ⅴ型ではPYGM遺伝子のp.Phe710delが知られている。肝や筋組織にはグリコーゲンの著明な蓄積を認める(0型では欠損もしくは低下)。

    肝型では,空腹時低血糖,肝機能障害,乳酸の上昇,高尿酸血症,脂質異常症を認める。Fernandes負荷試験〔ブドウ糖負荷,グルカゴン負荷(I型が疑われる症例では非推奨),ガラクトース負荷〕が診断の根拠となる。特に空腹時に高乳酸血症を認め,ブドウ糖負荷で乳酸値が低下する場合,Ⅰ型が強く疑われる。

    筋型では,発作性筋症状出現時に血清CKの著明な上昇や,ミオグロビン,血清尿酸,BUN,クレアチニンの上昇もみられる。阻血下(非阻血下)前腕運動負荷試験で,乳酸・ピルビン酸が上昇しない。

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