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特集：YUMINO流 心不全の在宅管理─5つのポイント：手術以外の入院ゼロをめざす
小出雅雄
2004年山口大学医学部卒業。同年国立病院機構大阪医療センター研修医，06年国立病院機構大阪医療センター循環器内科，16年大阪警察病院循環器内科，18年ゆみのハートクリニック在宅診療部，20年より現職。
1 心不全の適切な治療
心不全の適切な治療においては，①ガイドラインに準じた治療，②導入しやすいものから加える（足し算），③副作用を考慮して減らす（引き算），を考える。利尿薬は，ループ利尿薬，サイアザイド系利尿薬，スピロノラクトン，バソプレシンV2-受容体拮抗薬を組み合わせる。
超高齢者の心房細動への抗凝固療法においては，出血すると止まりにくくなる副作用があるため，転倒などを回避しながら治療を継続することが課題である。
2 チーム医療
病院と違い，在宅では職種間での疾患に対する知識の差が，患者のとらえ方に相違を生じさせる。
より早期に心不全増悪を発見するために，①心不全増悪時における症状の出かた，②至適体重の設定，③至適BNP／NT-proBNP値は，非専門で構成されるチームにとって簡便な指標となる。また，地域での非専門の医療介護職のスタッフは，循環器疾患に対して不安を抱いている。高齢心不全患者の多くは併存疾患も多く，心不全以外の再入院も多い。これからの心不全の在宅管理においては，遠隔医療のさらなる社会実装が望まれる。
3 家族ケア
在宅医療においては，介護負担の増大が在宅療養の切れ目でもある。患者だけではなく介護者にも同様に目を向ける必要がある。介護負担を軽減するためには，多施設・多職種間で情報共有を行いながら，①患者の症状緩和，②介護者自身の問題解決，③傾聴，④マンパワーの強化，⑤予後通知，⑥レスパイトの検討，⑦介護負担スコアの活用，が重要である。
4 意思決定支援
意思決定支援には，十分な情報を得て，個人の価値観に一致した決定をすることである。このため，わかりやすい情報の提示が重要である。患者にとって最善のケアは何かを大切にし，家族や関わる医療介護職によって，人生の物語を考えながら合意形成に至る過程を大切にして，ぎりぎりまで調整する努力を行う。
5 症状緩和
心不全患者は様々な症状を呈する。最も一般的な呼吸困難感に対しては，①質と量，②治療可能な原因の存在，③低酸素状態である呼吸不全，④不安，に留意する。
また呼吸困難感に対する非薬物療法と薬物療法を考慮し，その上で症状緩和が困難な場合は鎮静を考える。あらゆる積極的な治療の選択肢を検討した上で，①苦痛の抵抗性，②生命予後，③患者の希望，を考えて鎮静手段を検討する。
