お知らせ
勃起障害に対するPDE5阻害薬の選択
【Q】
勃起障害の患者さんにホスホジエステラーゼ5阻害薬（phosphodiesterase type 5 inhibitor；PDE5I）を使用する際，シルデナフィル（バイアグラR），バルデナフィル（レビトラR），タダラフィル（シアリスR）の3種類中どれを用いるか悩むことがあります。東邦大学・田井俊宏先生はどのように治療薬を選択されますか。排尿障害にも効果ありとする報告がありますが，その点も併せて。【質問】
小堀善友：獨協医科大学越谷病院泌尿器科
【A】
現在，勃起障害（erectile dysfunction；ED）に対してPDE5Iが主に用いられています。PDE5Iはバイアグラ25mg・50mg，レビトラ5mg・10mg・20mg，シアリス5mg・10mg・20mgが日本で承認され発売され，医師の診察のもとに購入できます。バイアグラ50mgに対し，レビトラ10mg，シアリス10mgが同等の効果があるとされています。効果時間はバイアグラ，レビトラが内服1時間後から4時間程度，シアリスが内服1時間後から4時間に強い効果があり，その後36時間継続します。副作用はほてり，頭痛などが10～20％で発生します。
性交渉の直前に内服しても十分な効果は期待できないので，前もって内服する必要があります。薬の選択は性交渉のタイミングが読める人にはバイアグラ，レビトラ，タイミングが読みにくい人にはシアリスを処方しています。悩まれる人には3剤を数錠ずつ処方することもあります。
初回処方の力価としてはバイアグラ50mgまたはレビトラ10mgかシアリス10mgを処方し，副作用があれば減量，効果が弱ければレビトラ20mgかシアリス20mgを勧めます。
性機能外来には，これらの薬が「効果がない」と訴え受診する患者さんが多数いますが，話を聞くと1度しか内服していない人がかなりいます。4～8回使用して，効果を検討することが必要です。
禁忌は硝酸薬，NO供与薬を投与中の患者さんとなります。レビトラはチトクロームP450 3A4（CYP3A4）を強く阻害する薬剤，クラスⅠAまたはクラスⅢの抗不整脈薬も併用禁忌としています。禁忌の既往歴は，心筋梗塞（6カ月以内），低血圧（90／50mmHg以下），高血圧（170／100mmHg以上），脳梗塞・脳出血（6カ月以内），重度の肝障害（肝硬変），網膜色素変性症（進行性の夜盲）などがあります。心筋梗塞患者には使用できないというイメージはありますが，最終発作からある程度の時間がたっており，硝酸薬を使用していなければPDE5Iを使用できるケースもあるため，既往歴・内服薬などの詳しい聴取が重要です。
現在シアリスとして処方されているタダラフィルが，2014年1月に前立腺肥大症に伴う排尿障害にザルティアRという販売名で承認されました。排尿障害の1つの機序として，加齢に伴いNOの産生が低下することから，排尿の際に尿道・前立腺・膀胱頸部平滑筋の弛緩が不十分になり，また，動脈硬化により下部尿路組織への血流障害が起こるためと考えられています。低用量のPDE5Iが，血管拡張により血流を改善し，下部尿路の平滑筋弛緩により尿道抵抗を低下させることで排尿機能を改善すると報告されています。
今後，α遮断薬，5α-reductaseとの併用効果の検討も進むことでしょう。排尿障害の新たな一手として効果が期待できる薬剤と考えます。
