お知らせ
薬局ヒヤリ・ハット事例 ［医療安全情報UpDate］
日本医療機能評価機構は2月28日、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業で2016年12月に報告された事例から「共有すべき事例」4件を公開した。 このうち事例3では、血液検査で尿酸値が高かった患者に対してウリアデック錠20mgを追加処方するはずが、医師の思い違いにより、糖尿病性神経障害に伴う疼痛を効能・効果とするサインバルタカプセル20mgが処方されていた。疼痛がないことや血液検査の結果を基に追加処方がされたことを薬剤師が患者に確認し、処方間違いを発見した。
基幹病院からの紹介状で規格が省略
事例4ではサンリズムカプセル50mgを処方すべきところ、25mgを処方していた。患者は3日前に頻脈で基幹病院に入院し、翌日退院する際に発作時の頓服薬が処方された。患者は続きの薬をかかりつけ医にもらうよう指示を受けたが、基幹病院からかかりつけ医への手紙には薬剤名の記載のみで規格の記載がなく、かかりつけ医は25mgを処方した。25mgでは少ないと感じた薬剤師が、入院の経緯や退院時の処方を患者から聞き出して基幹病院とかかりつけ医に連絡し、処方変更となった。 日本医療機能評価機構は薬剤師に向け、紹介状で医薬品の規格が書かれていない場合や、病院が規格を絞って医薬品を採用しているため医師が規格の記載を省略する場合があるとして、注意を促している。
